下肢静脉性溃疡的诊断与治疗

作者:刘洪[1] 赵渝[1] 
单位:重庆医科大学附属第一医院[1]

  近些年来,对下肢静脉淤血性溃疡的综合化、个体化治疗已成为新的趋势。药物及加压治疗与手术治疗相结合,往往可以取得良好的临床疗效。静脉淤血性溃疡患者下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统常受累及,溃疡的修复只能靠直接的外科手术干预来实现。对下肢浅静脉和交通静脉瓣膜功能不全的治疗观点和意见几乎不存在争议,主要原则是去除曲张静脉,切除轴向浅静脉及阻断相关的交通静脉。解除大隐静脉反流的手术有大隐静脉高位结扎加剥脱术,透光直视旋切术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP),静脉腔内激光、电凝、射频消融术以及泡沫硬化剂注射疗法。交通支功能不全的处理则主要依靠传统交通静脉结扎术、腔镜深筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS)、超声导向下泡沫硬化剂注射疗法或热消融术。但是,下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗观点至今尚未统一,有研究结论显示深静脉瓣膜矫正手术能明显改善深静脉瓣膜功能,深静脉反流减少,而另有学者指出只处理大隐静脉和(或)交通静脉即能达到理想效果,无需再处理深静脉瓣膜。笔者的经验支持后者,当处理浅静脉及交通静脉后,下肢深静脉瓣膜功能得到改善,返流减轻或消失。
  目前国内外的指南、专家共识详细列举并解释了下肢静脉淤血性溃疡治疗的各种方法及手术方式,如何将这些治疗方法和手术进行组合、优化,笔者结合自身多年的临床实践经验,总结出下肢静脉淤血性溃疡治疗的全程疾病管理—三阶段疗法。
(一)第一阶段
  该阶段为入院前的术前准备阶段,以控制感染、减轻水肿及溃疡创面护理为主,疗程一般2-4周,待炎症控制、溃疡结痂后进入第二阶段治疗。
1.控制感染
  现已证实下肢静脉性溃疡均存在着慢性感染,以革兰阳性菌为主,检出率几乎达100%,革兰阴性菌检出率相对较低。且往往同时存在不同细菌的多重感染,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌常见,可以引起溃疡面的增大和长期不愈合。同时,组织内所含的细菌总量与溃疡的愈合有着密切的关系,总量越大溃疡愈合越困难。基于以上研究,第一阶段应用对革兰阳性菌敏感的青霉素(800万单位/日,疗程可1-4周,如过敏则换成其他对革兰阳性菌敏感的抗生素)可有效控制感染,降低病灶内的细菌总量。
2.减轻水肿
  加压治疗:常规穿戴医用弹力袜,通过梯度压力对肢体加压,促进静脉回流,缓解肢体瘀血状态(如溃疡面较大,患者有明显不舒适感,可暂不行加压治疗,予以抬高患肢处理)。口服静脉活性药物,包括:黄酮类、七叶皂苷类,马栗树籽提取物等,可以增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。同时可静脉滴注血栓通注射液,可以活血化瘀,减轻组织水肿。
3.溃疡创面护理
  溃疡创面清洗后以莫匹罗星软膏涂擦溃疡面,多磺酸黏多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦溃疡周围皮肤,3次/d。莫匹罗星软膏具有抗炎功能,多磺酸黏多糖乳膏具有抗凝、抗血小板的功能,七叶皂苷钠凝胶作用于血管壁,降低其通透性,减少纤维蛋白等物质的外渗,同时还促进水肿的再吸收。以上3种药物同时作用,能改善局部微循环,增加营养物质及氧气的供应,促进新陈代谢,增强局部抗感染能力,从而促进溃疡结痂或面积缩小。
(二)第二阶段
  此阶段为手术治疗阶段,根据术前彩色多普勒超声以及下肢CTV等检查结果选择合适的手术方法,施行有限度的手术,尽量采取微创治疗,以达到创伤小、恢复快和美容的效果。
1.大隐静脉主干
  大隐静脉主干行传统高位结扎加剥脱术,如直径较小可行泡沫硬化剂治疗、静脉腔内激光闭合或电凝术。
2. 溃疡及曲张静脉
(1)激光闭合术

  对于曲张静脉较轻,溃疡创面较小患者行激光闭合术。术前标记浅静脉曲张部位,以激光烧灼直接闭合曲张的分支静脉。激光光纤经穿刺针直接送入溃疡处皮下,扇形烧灼。术毕以自粘式弹力绷带加压包扎3~5 d。术后继续抗感染治疗及口服静脉活性药物,并皮下注射低分子肝素3~5 d,1支/d。术后第1天鼓励患者下床活动,术后3~5 d适时拆除弹力绷带,换药时仍以莫匹罗星软膏、七叶皂苷钠凝胶或多磺酸黏多糖乳膏外涂溃疡创面。
(2)透光直视旋切术(TIPP)
  对于曲张静脉较重,迂曲成团,溃疡创面较大者行TIPP术。术前标记浅静脉曲张部位,重点标记溃疡周围病变皮肤的范围(参考彩色多普勒超声以及CTV等检查所显示的皮下曲张静脉的范围)。采用Smith-Nephew公司生产的第二代TriVex静脉旋切系统行。首先在近视直视下旋切单纯曲张的浅静脉,即沿曲张静脉走行方向刨吸曲张的浅静脉。然后处理病变皮肤的区域,在该范围的皮下间隙行广泛地旋切;如因脂质硬化皮肤增厚无法看清曲张浅静脉时,则直接于溃疡周围病变皮肤的整个区域内,在皮下间隙行广泛地扇形旋切,刨除并吸走皮下的感染组织、纤维化瘢痕层及曲张的浅静脉,再以大止血钳将其尽量掏空。最后在刨吸手术区域以麻醉肿胀液冲洗并保留5 min,术毕将麻醉肿胀液尽量挤出,并以自粘式弹力绷带加压包扎。
(3)泡沫硬化剂治疗
  使用聚桂醇与空气按 1:3.5 的比例充分混合制成泡沫硬化剂后对小腿曲张静脉标记处进行点式注射,每点注射 2 ml 泡沫硬化剂。溃疡处静脉可在超声定位引导下进行注射。对于激光闭合术和TIPP术后残余或复发的曲张静脉,泡沫硬化剂能起到很好的补充治疗作用。
3. 交通静脉
  交通静脉作为溃疡经久不愈和复发的重要因素,术前可通过超声、CTV等检查确定交通静脉数量与具体部位(特别是溃疡处的交通静脉),确定深度,做好体表定位,然后使用传统交通静脉结扎术、SEPS、超声导向下泡沫硬化剂注射疗法或热消融术进行处理。笔者常用超声导向下泡沫硬化剂注射疗法,因其具有操作方便、微创,经济、并发症少等特点,经此法治疗的交通经脉绝大多数可以闭合,少数再通者可再次行泡沫硬化剂注射治疗。
(三)第三阶段
  该阶段为出院后的康复治疗阶段,仍控制慢性感染、加压治疗和溃疡创面护理为主。
1.控制感染
  由于解剖因素,下肢特别是胫前皮肤位于全身血供终末处,普通抗生素在局部难以维持有效的血药浓度,而苄星青霉素作为长效缓释制剂,深部肌肉注射后,可持续缓慢地释放青霉素成分到病灶中,长时间维持有效的血药浓度发挥持续的抗菌作用。使用方法:长效(苄星)青霉素深部肌肉注射,120万单位/次,1次/周,持续1-3个月;再1次/2周,持续l-3个月;最后1次/月,持续3-6个月;总疗程6~12个月。
2.压力治疗
  常规穿戴医用弹力袜半年以上。同时口服静脉活性药物。
3.溃疡创面护理
  溃疡创面护理继续以莫匹罗星软膏及七叶皂苷钠凝胶外涂。
  综上,下肢静脉淤血性溃疡的治疗历来是医学界的一大难题。笔者通过全程疾病管理理念,采用三阶段疗法,将药物及加压治疗与手术治疗相结合,并进行方案优化,疗效显著、可靠,复发率低,并适合在基层医院推广应用,有利于规范化下肢静脉淤血性溃疡的治疗。


    2016/8/4 9:36:51     访问数:1466
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