CRT手术遇到麻烦怎么办---谈谈心外膜电极

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
  CRT手术中,寻找定位适合的冠状静脉靶血管至关重要。2001年Circulation(见下图)中一项研究指出绝大多数情况下,最多有两次解剖学机会,所以解决CRT导线问题具有先天不足的特征。

   当CRT手术遇到麻烦怎么办?2012年EHRA/HRS CRT植入及随访专家共识给出这样建议 (见下图)

   据统计,左室电极经静脉植入的成功率高达95%,那余下的5%如何处理呢?
   1、不推荐放弃治疗,因为患者处于心脏衰竭和SCD的双重危险中。
   2、经房间膈穿刺左室心内膜主动固定电极,需要长期抗凝。
   3、经室间隔穿刺左室内膜主动固定电极,需要特殊工具和长期抗凝。
   4、植入ICD,手术简单,预防SCD,但无法解决患者心衰的根本问题。
   心外膜电极则成为经静脉左室导线植入失败后的新选择。那心外膜导线的使用范围如下1、CRT植入中出现经静脉导线无法解决的临床问题①无合适静脉分支、靶血管太细,扭曲成角。②冠状窦开口变异、夹层/穿孔。③膈神经刺激、靶血管起搏阈值不良。④导线频繁脱位。2、婴幼儿起搏适应证患者,静脉通道过细、心腔太小,不适合经静脉导线植入。3、外科术后无静脉通道。德国2008年的统计结果,有8000例患者经外科植入心外膜电极,占总CRT人数的4%。国内的心外膜手术很少报道。我中心2015年共有25例CRT手术,其中心外膜手术5台,占20%。主要原因为无靶静脉、冠状窦开口变异以及术后导线脱位。
  心外膜电极导线可通过小切口开胸或者胸腔镜下植入左室激动最延迟的部位。 优点:可植入最理想的部位,再同步效果最佳。缺点:需要联合外科手术,需要全麻,损伤大,严重心衰患者无法耐受。

   心外膜植入为须在左侧胸廓第5-6肋骨间切开,剪开心包膜,。直视下植入心肌,需避免避免梗塞、脂肪或纤维化的血管区。

   目前市场的心外膜电极导线主要有两种。一、为圣犹达公司的心外膜主动电极导线,我中心常用。优点:手术切口小,植入方便,有辅助工具。双极电极,远期阈值稳定性好。缺点:对于婴儿不适合,因为螺旋电极头端3.5mm。二、为美敦力公司的心外膜被动电极导线。优点:适合于婴儿、儿童。缺点:需要缝合,手术切口大,单极电极,远期易发生慢性阈值升高。

下面介绍我中心的心外膜导线的病例。
病例1
   女性,66岁,间断胸闷、喘憋、呼吸困难1月入院,ECG:窦性心律,CRBBB,QRS 158ms,X-Ray:左室扩大,心胸比率:0.56 ,超声心动图::LV DD77mm,LVEF25%,核医学心血池:LVEF17%,左右心室间运动同步性明显减低,左心尖部明显延迟。CAG:冠脉无明显狭窄。

   靶静脉开口迂曲,利用双导丝技术,使迂曲血管尽量变直,直至放3根导丝,左室导线也无法跨过靶静脉,同时利用鞘中鞘技术也失败,当手术进行了3.5小时后,决定采用暂时包埋心房右心室导线,5天后联合外科行心外膜导线植入。

   心外膜导线选择植入左室侧壁,术后阈值感知数值良好。

   术后心电图显示QRS波从158ms到119ms,术后半年左室直径从78mm减小到69mm。阈值稳定。
病例2
   女性,54岁,间断胸闷、憋气4年余,心悸20天入院,心电图示窦缓,窦性停搏 ,LBBB。超声心动图::LVDd 64mm,LVEF33%2009-4-27 行 CRT-D ,出院复查心超 : LVDd 65mm, LVEF 41%;2014年7月电池耗竭,更换。LVDd 57 mm,LVEF 51%;2015年10月 入院,主诉胸闷、憋气3个月。(入院心电图)

   心房起搏 ,心室感知,完左。程控,左室7.5V不起搏 ,更换向量未解决,故关闭左室,患者对单独右室起搏不适应 ,拉长AV间期,右室感知。
   胸部X片显示,左室导线微脱位。

   由于患者导线植入已经6年,考虑粘连,不易复位,植入新导线的失败风险更大,故选择 心外膜电极。

小结
   心外膜电极对于由于靶静脉狭窄、迂曲、无靶静脉等原因,经过努力也无法放置的患者,是一个不错的选择。通过外科,直视下在心肌旋入左室导线,避开膈神经,选择最佳位置,优化左室阈值。彻底解决内科手术的膈神经刺激和高阈值问题。同时双极主动螺旋心外膜导线与单极被动的导线相比,远期阈值升高少见。另外,当发生左室双极导线术后中长期脱位------心外膜电极是最好的选择。随着左室电极导线技术的不断发展,当左室导线为四极导线发生脱位的话,,我们可以通过10个向量无创的程控优化,解决脱位问题。所以四季导线技术将成为CRT的标准配制。

    2016/7/31 22:31:49     访问数:1191
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