主动脉弓部病变的腔内治疗

   近年来,主动脉腔内修复术(throacic endovascular aortic repair, TEVAR)已逐步替代传统开放手术, 成为胸主动脉疾病的的首选治疗方法[1]。但对于累及主动脉弓部的病变,由于弓部复杂解剖及分支的存在,具有高卒中率,高死亡率的风险,腔内技术在此处应用面临巨大挑战。近年来,随着腔内技术及器械的进展也给这部分病变的处理带来了新的机遇。本研究回顾分析了我科对于累及主动脉弓部病变的腔内治疗经验,现报告如下。
1 资料与方法
   1.1 一般资料:
   收集我科2005年1月至2016年06月因病变累及主动脉弓而在我科接受腔内修复治疗的患者病历资料。其中,胸主动脉瘤3例,主动脉夹层45例。
   1.2 治疗方法
   1.2.1 术前评估
   术前均行主动脉CTA确诊。通过CTA测量胸主动脉瘤、主动脉夹层第一破口距左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干动脉之间的距离,了解弓部形态及有无畸形。并通过心脏、颈部血管彩超及经颅多普勒检查初步评估颈动脉、椎动脉供血以及willis环发育情况,从而决定术中是否行脑血管造影进一步确定。
   1.2.2 手术时机
   胸主动脉瘤完善常规检查后手术治疗,急性主动脉夹层患者入院后即予以药物控制心率和血压,待病情稳定2周后,采用手术治疗。如疼痛、脏器缺血等症状不缓解、血压控制不满意,存在动脉瘤破裂可能的病例,则急诊手术。本组中有3例需急诊处理。
   1.2.3 手术方式
   ⑴ TEVAR联合LSA封闭:术中造影如发现近端破口位于LSA开口以远,双侧椎动脉均势型或右优势型,willis环完整者,则主动脉覆膜支架放置时,其前端覆膜部分部分或完全封闭LSA开口。LSA的Ⅱ型内漏,可以用弹簧圈栓塞LSA近端。
   ⑵ TEVAR联合“烟囱”技术:术中造影如发现左侧椎动脉优势,夹层的破口邻近LSA起始端需要封堵LSA时,可采用“烟囱”技术重建LSA。采取肱动脉穿刺,从肱动脉入路导入覆膜支架,重建LSA。
   ⑶ TEVAR联合开窗技术:术中造影如破口位于小弯侧的主动脉夹层,我们通过移植物近端开窗/开槽来进行腔内隔绝术。在体外,将主动脉支架移植物近端部分释放后,在支架带有标记的大弯侧近端自制一窗口,再将支架装回鞘内。这样既可以保障LSA血流的通畅,又有足够的铆定区以完全封闭夹层破口。
   ⑷ TEVAR联合分支血管旁路:对于影响到左颈总动脉的主动脉弓部夹层,为保证左颈总动脉的血供,在腔内治疗前,我们通过右侧颈总至左侧颈总动脉再至LSA旁路手术重建分支血管。旁路术采用的是8mm带环人造血管,术中尽可能行左颈总动脉及LSA的近端结扎,以预防Ⅱ型内漏。
   1.2.4 术后随访
   所有患者出院后均严格服用药物控制血压和心率。术后3、6、12月以及每年进行1次随访,行主动脉CTA检查观察支架形态、通畅性、有无内漏、瘤体大小以及瘤体内假腔血栓机化情况,同时了解有无脑部和上肢缺血等并发症。
2 结果
   2.1 围手术期并发症:本组48例患者,支架植入均获得成功,术后均存活。其中37例部分或完全封闭了LSA。术后即刻造影发现Ⅰ型内漏3例,其中1例内漏明显者通过顺应性球囊扩张好转。Ⅱ型内漏6例,其中2例明显者通过LSA近端弹簧圈栓塞后好转。术后出现1例下肢截瘫,1例盗血综合征,2例上肢缺血,对症处理后症状均好转。4例患者通过“烟囱”技术重建LSA,其中有2例术后即刻造影发现Ⅰ型内漏,4例患者“开窗”技术保留LSA。2例行右颈总动脉-左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路手术,1例行右颈总动脉-左颈总动脉重建左颈总动脉及锁骨下动脉,术后均未出现声音嘶哑、吞咽困难、吻合口出血及神经系统并发症。本组病例均放置1枚支架,所有主动脉覆膜支架管均被准确放置于预定位置,其中Talent 16枚(Medtronic,美国)、Valiant 20枚(Medtronic,美国)、Hercules 6枚(上海微创,中国)。
   2.2  随访 本组40例出院后获得随访,随访时间3~85个月,平均22±5个月。下肢截瘫患者经对症处理,1月后逐步恢复正常,LSA组Ⅰ型内漏均消失,有2例Ⅱ型内漏持续存在,瘤体无增大。应用“烟囱”、“开窗”及旁路技术患者,分支血管及旁路血管均通畅,其中1例使用“烟囱”技术患者,术后持续存在Ⅰ型内漏,瘤体直径无变化。
3 讨论
   对于累及主动脉弓部的主动脉病变,由于涉及到锁骨下动脉及颈动脉,尤其是颈动脉的重建,常规采用开胸手术,但手术难度高、创伤大,并发症多[2]。鉴于LSA参与大脑供血的次要地位,对仅涉及LSA的病变,而且对侧椎动脉、双颈动脉和Willis环正常时,处理相对简单,我们多采取直接封堵的方法来提高近端锚定区。但近年来,直接封堵导致LSA缺血引起致命性脑梗及截瘫等并发症的报道明显增多[3],本组病例中,术后发生截瘫1例(2.08%),脑缺血1例1例(2.08%),上肢缺血2例(4.16%). 我们认为,为进一步保证手术的安全性及提高患者的生活质量,应尽可能通过各种技术手段来超级构建LSA的血供。
“烟囱”技术是通过在分支血管内植人支架,并将“烟囱”支架从主动脉覆膜支架和主动脉壁之间通过,从而将分支血管近心端开口延伸到主动脉覆膜支架前端,分支血管开口前移显著扩宽了主动脉覆膜支架的近端锚定区,并保留了分支血管的血流灌注。但也存在主动脉覆膜支架与“烟囱”支架贴合不够紧密,容易造成内漏的缺点[4]。在本组通过“烟囱”技术重建LSA4例患者中,有2例发生了Ⅰ型内漏。
   通过对主动脉覆膜支架近端开槽/开窗,既可以保障分支动脉血流的通畅,又有足够的铆定区以完全封闭夹层破口,而且完全通过腔内技术解决,主要适用于破口位于小弯侧的主动脉夹层,这样这一方法适用范围较小,因为大部分的夹层破口位于大弯侧。另外一方面,开窗支架应根据病变情况定制,但定制时间过长,目前多采用主动脉覆膜支架体外开窗或原位开窗[5],但释放过程中定位要求更高,如果释放过程中定位不准确,就会导致分支血管起始端被部分或全部覆盖,也可能会出现严重的近端Ⅰ型内漏。近年来,带分支的主动脉覆膜支架的出现,较好的解决了内漏和定位不准确的问题,随着经验的积累和临床使用的增加,其在主动脉弓部疾病中的应用将得到逐步推广[6]。
   对于影响到颈总动脉的主动脉弓部病变,在腔内治疗时,必须要保证左颈总动脉的血供。由于颈部颈总动脉和锁骨下动脉的位置表浅、解剖关系简单、显露容易,腔内修复之前进行颈部动脉旁路术技术是可行的、效果肯定[7],杂交手术在处理这类病例中仍然具有一定优势。本组病例中有3例患者接受了不同形式的旁路手术均取得成功,未发生因旁路手术造成的严重并发症。
   对于累及主动脉弓的病变行腔内治疗,技术的选择和应用需遵循个体化原则。本研究初步证实,TEVAR直接封堵LSA,主动脉覆膜支架开槽/开窗、“烟囱”和颈部血管旁路技术对于累及主动脉弓的病变腔内隔绝治疗是行之有效的,同时证明此类患者进行弓上分支动脉旁路手术是安全和有效的。随着腔内器具及技术的不断进步,相信在不远的将来,完全的腔内技术将成为治疗累及主动脉弓部病变的主流。
参考文献
1 Toru Kuratani. Best surgical option for arch extension of type B dissection: the endovascular approach. Ann Cardiothorac Surg. 2014,3(3): 292–299.
2  Nicholas D. Andersen, Asvin M. et al. Outcomes of Acute Type A Dissection Repair Before and After Implementation of a Multidisciplinary Thoracic Aortic Surgery Program: J Am Coll Cardiol. 2014 May 6; 63(17): 1796–1803
3 Teng C. Lee, Nicholas D. Andersen, Judson B. et al. Results with a Selective Revascularization Strategy for Left Subclavian Artery Coverage During Thoracic Endovascular Aortic Repair. Ann Thorac Surg. 2011 July; 92(1): 97–103.
4 舒畅,王暾。“烟囱”技术治疗累及弓部分支动脉病变中远期疗效研究。中国实用外科杂志,2014(12):1163-1166
5 皮勇,邢昕,陈健,等。腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的临床研究。临床外科杂志, 2014, 22(7):492-494
6 马军,孙占峰,张英男,等。一体式分支支架治疗主动脉弓部疾病临床单中心初期结果。中国血管外科杂志:电子版, 2014(4):208-211
7 胡锐,王志维,夏军,等。Hybrid手术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层,中华胸心血管外科杂志,2014, 30(6):350-352
    2016/7/30 23:05:30     访问数:1115
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