床边临时起搏在ACS中的应用

一、背景
  
急性心肌梗死(AMI)的发病率逐年升高,且常常伴发高度房室传导阻滞、缓慢性心律失常等并发症。术前及时安装心脏临时起搏器可有效防止经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期严重心律失常的发生,提高PCI围术期患者生存率。
  心律失常见于75%~95%的急性心梗患者,发生在起病的1~2周内,以24小时内多见。急性心肌梗死合并缓慢性心律失常分为心室停搏,交界性逸搏节律,房内、束支、室内传导阻滞,窦性心动过缓,窦房传导阻滞及高度房室传导阻滞。在其机制中,窦房结、房室交界区缺血、缺氧、水肿和迷走神经的兴奋可能都起重要作用。梗死部位的不同,受累的心肌尤其是心脏的自律系统,产生心律失常的类型亦不相同。如前壁心肌梗死时,冠状动脉左前降支病变而影响束支系统的血供,梗死范围相对较大,故常引起室性心律失常及室内传导阻滞;下壁心肌梗死时,因受累右冠状动脉影响窦房结及房室结的血供,易引起窦性缓慢性心律失常及房室传导阻滞。房室传导阻滞出现于下壁心肌梗死为前壁的2~3倍。下壁心肌梗死发生的房室传导阻滞,阻滞平面位于房室结或希氏束近端,发生机制为该处缺血或迷走神经张力增高。前壁梗死发生的房室传导阻滞,阻滞平面位于束支,其机制是梗死范围广泛,波及束支。下壁心肌梗死发生的房室传导阻滞病死率较低(约25%),且生存的病例房室传导阻滞大多于1周内消失。前壁梗死所致的房室传导阻滞病死率高达80% ,且生存的病例房室传导阻滞不消失。
  急性心肌梗死后不同阶段,引起心律失常的原因不同,产生不同的心律失常。极早期以窦性心动过缓及房室传导阻滞较多。窦性心动过缓是急性下壁心肌梗塞常见的并发症。当出现显著的窦性心过缓(心室率< 45次/分)时,不仅可引起血压下降,心排血量减少,周围组织灌注不足,也常常是一些严重的致命性心律失常(如窦性停搏,室速及室颤)的前奏 ,故须给予紧急有效的处理。由于急性心梗的窦缓是因心肌缺血,损伤、坏死所致,故常规应用兴奋心肌药物(阿托品、山莨菪碱、β受体激动剂、激素)难以获得满意疗效,甚至可以诱发致命性心律失常。
  安全、有效的心脏临时起搏避免了以上缺点。临时起搏器或暂时性人工心脏起搏器的应用是非永久性置人工起搏电极的一种起搏方法,是治疗或预防某些严重缓慢型心律失常的急救措施。大量研究表明,及时置入临时起搏器能让严重缺血的心肌得到再灌注,尽量减小梗死面积,改善病人的心绞痛症状以及左心室功能,使病人的远期生存率得以提高。
二、临时起搏器置入适应症及方法途径
1.临时起搏器置入的适应症:
  
(1)急性心肌梗死伴缓慢性心律失常并血流动力学改变(房室传导阻滞(AVB)无论是下壁还是前壁,凡伴有低血压、休克、心功能不全、阿-斯综合征者),在用永久性起搏器前,或更换永久性起搏器时作紧急过渡性起搏;
  (2)在严重的窦缓时,可避免用异丙肾上腺素而致梗死面积扩大。如患者急需急诊,经皮冠状动脉腔内血管成形(PTCA)术更宜在临时起搏器保护下进行;
  (3)无症状的心动过缓性心律失常,需作外科手术者。临时起搏的应用,可有力地防止术中的心动过缓、心跳骤停及阿-斯综合症的发生,同时可安全地使用抗心律失常药,大大提高了麻醉及手术的耐受性及安全性,减少术中心律失常的发生率及死亡率。
  (4)部分患者既往有完全性左束支或右束支传导阻滞,经药物、心脏临时起搏器及PTCA等综合治疗后2周仍未恢复窦律者应给予永久起搏治疗,不可长期用临时起搏器,以免引起感染等并发症的发生。
2.方法途径
  
常见的起搏器置入有3种途径:锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉穿刺。三种方法各有优劣。
  (1)经锁骨下静脉穿刺置入的优势在于位置固定,穿刺功率高、易于固定、置入电极距右室距离最近、无静脉瓣影响、血管分支少、感染机率小等 ;缺点在于穿刺时血气胸发生率较高、体位要求严格、误穿动脉无法止血等,该缺点对于有一定经验的医师可以避免。
  (2)经颈内静脉置入临时起搏器体位要求不高、解剖位置较固定、变异少、穿刺成功率较高,且置入电极时距右室距离较近而应用于临床,但有固定性差、不适感明显、穿刺口易渗漏等缺点,使其临床应用受到一定限制。
  (3)经股静脉穿刺置入的优点在于不存在气胸等并发症和即使误穿动脉也易于压迫止血,不会造成危机生命的严重并发症,其缺点在于穿刺点处于外生殖器和肛门附近,易于感染、护理不便、影响患者下床活动等,再者经股静脉路径电极受到静脉瓣及其分支影响不容易到位、下腔静脉与三尖瓣成锐角电极亦不容易经过三尖瓣等,故临床应用限制较大。
三、结论
  
当急性心肌梗死患者出现严重缓慢心律失常,无论心肌梗死发生部位如何,在药物不能维持必要的心率时,有安装临时起搏器指征者,应争取在最短的时间内迅速准确给予起搏治疗。恢复正常心率,可防止因晕厥发作造成不良的血流动力学影响,以保证重要器官的供血及较放心地应用抗心律失常药物治疗,挽救患者生命。综上所述,联合应用临时起搏器与经皮冠脉介入术治疗急性心肌梗死具有较高的安全性,值得在临床上广泛推广应用。

昆总:王先梅 陈成


    2016/7/29 8:29:47     访问数:943
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