置管溶栓结合覆膜支架治疗近肾主髂动脉闭塞性病变

近肾主髂动脉闭塞病变是指肾动脉水平以下的腹主动脉和(或)双侧髂总动脉、髂外动脉或髂内动脉的一支或多支血管发生狭窄或闭塞引起的一系列下肢缺血或盆腔缺血症状,如有重症下肢缺血和静息痛等症状时,可对患者的生活质量造成严重影响,甚至引起截肢或危及生命。既往多以外科手术治疗,相对创伤较大。本中心对此类病变采用置管溶栓结合GORE EXCLUDER覆膜支架的方法治疗近肾主髂动脉闭塞病变,取得了一定经验,现总结如下:

资料与方法

一、临床资料  

9例患者,女性2例(22.2%),男性7例(77.8%),年龄54岁-87岁,平均71.1±11.2岁。病程3个月~7年,平均3年,临床表现间歇性跛行6例(66.7%)跛行距离最长150m,最短10m,平均42m;静息痛2例(22.2%);足趾坏疽1例(11.1%)。主要伴发疾病高血压(8例,88.9%)、冠心病(4例,44.4%)、糖尿病(2例,22.2%)以及慢性肾功能不全(1例,11.1%)。本组患者术前均行CTA造影明确诊断,结果提示肾下腹主动脉及髂动脉呈广泛不规则性狭窄及节段性闭塞,2例合并远端股浅动脉病变。所有病例均为TASC -D级闭塞性病变。

二、治疗方法

根据患者病程及术前CTA检查结果,治疗过程分为两部分。

建立置管溶栓通路

9例患者均在局麻下建立置管溶栓通路。

采用肱动脉入路,留置长鞘(6F-90cm,COOK长鞘)至闭塞近端主动脉;

以0.035in超滑导丝顺行开通闭塞的腹主动脉及一侧髂动脉,然后透视下以导丝为引导穿刺同侧股动脉置入动脉鞘,将导丝经鞘引出后(选入困难时可使用抓捕器),再经股动脉逆行将导丝送入腹主动脉建立通道,或者“盲穿”股动脉逆行导管导丝配合下进入腹主动脉闭塞近端;

自肱动脉长鞘顺行,以同样方法开通另一侧血管,建立经股动脉通道;

分别经肱动脉——股动脉入路或双侧股动脉入路置入Unifuse溶栓导管于腹主动脉下段,溶栓24h肝素100mg、尿激酶50-75U,24h微泵持续泵入,复查凝血功能,根据凝血时间及纤维蛋白含量调整尿激酶总量及速度)。

球囊扩张及覆膜支架置入

采用局麻+静脉复合麻醉,使用Kissing技术,经双股动脉鞘导入6mm直径球囊双侧同时预扩张;

双侧股动脉预置proglide缝线式血管缝合器(Abbott,美国),主体侧交换入18F GORE长鞘。主体覆膜支架直径选择以CT轴位测量直径为准,oversize 选择0~10%以内,

沿加硬导丝将覆膜支架主体送至肾下腹主动脉,支架精确定位后,后撤导入鞘,牵拉线部分释放主体覆膜支架至对侧分支完全张开。

自对侧股动脉将超滑导丝配合导管送入主体支架对侧分支后,送入髂分支覆膜支架,与主体覆膜支架对侧分支重叠释放,然后释放主体覆膜支架剩余部分。

支架完全释放后予以CODA球囊扩张,再次造影确认是否支架内漏,排除血管破裂等并发症。

造影确认血流通畅,无残余狭窄后,以缝线式血管缝合器(ProGuide, Abbott)闭合双侧股动脉穿刺点。

对于腹主动脉下段靠近分叉病变者,采用Kissing技术置入GORE VIABAHN,覆膜支架近远端均超过闭塞段,7mm或8mm直径球囊后扩张。

出院后患者长期口服阿司匹林100mg/日及氯吡格雷75mg/日(6个月),同时要求患者戒烟,并控制血压、血脂和血糖等危险因素。

结   果

所有病例均成功完成操作,技术成功率100%。无围手术期死亡。GORE EXCLUDER 覆膜支架置入8例,使用Kissing技术放置VIABAHN覆膜支架1例。术后行CTA复查,随访3-16个月,平均9±3.3个月(图-1e)。所有病例术后下肢缺血症状均得到缓解,1例下肢坏疽病例缺血得到缓解,后因感染在外院行截趾术,术后随访主髂动脉支架仍通畅。

讨   论

近肾主髂动脉闭塞是主髂动脉闭塞的一种特殊情况,根据TASC II分型,近肾主髂动脉闭塞属于主髂动脉闭塞症TASC D型,推荐首选外科治疗[1]。以往文献报道,复杂性主髂动脉闭塞症手术成功率虽然较高,但术后会出现较多并发症,如性功能障碍、肠道缺血、输尿管和脊髓损伤等,二次手术死亡率可高达25%;部分患者手术还要在肾动脉上方阻断腹主动脉,有潜在肾缺血的风险,加之多数患者年龄偏大,周身状态差,也限制了外科手术的应用。

近年来,腔内技术迅速发展,由于其具有创伤小、方法多样、安全有效等特点,已成为周围血管疾病的主要治疗手段,双球囊及双裸支架同时应用的Kissing技术不但可以有效的改善治疗效果, 减少手术创伤,与手术相可以降低50%的死亡率与并发症[2,3],在治疗主髂动脉闭塞性病变中使用越来越广泛。但是在腔内微创治疗主髂闭塞病变时,仍伴随有一定程度的并发症情况,主要包括①动脉穿孔、破裂,急性或慢性出血;②腔内血栓脱落致动脉栓塞或形成“垃圾脚”;③使用裸支架,附壁血栓导致术后近远期血栓形成;④穿刺点并发症。覆膜支架对预防前三种并发症有显著的优势[4,5]。同时,相比裸支架,文献报道覆膜支架在闭塞性病变治疗的通畅率上有显著优势,一方面因其能避免内膜增生,支架内再狭窄,而另一方面跟覆膜能避免闭塞性病变的附壁血栓切入管腔造成狭窄和血栓形成有关[6]。而且,主动脉髂动脉闭塞多数合并有血栓,并且此类患者多高龄、合并症多,长时间溶栓增加围手术期风险,更宜使用覆膜支架[4,7]。

近肾主动脉闭塞是主髂动脉闭塞的一种特殊情况,闭塞平肾动脉水平,治疗的难点在于腔内操作时可能造成血栓脱落栓塞肾动脉,有潜在肾缺血的风险。由于近肾主髂动脉闭塞病变,多由双侧髂动脉闭塞发展而来,主动脉近端多数为陈旧继发血栓,因此我们建议采取置管溶栓结合覆膜支架植入的方法,优点在于置管溶栓后邻近肾动脉的主动脉闭塞段可能消失,降低了支架的放置水平,减少支架影响肾动脉的可能;继发血栓经溶栓后消失,可不予处理,减少支架数目,本组病例经该法治疗后取得了良好的效果,其中1例经置管溶栓后病变经累及腹主动脉分叉及双侧髂动脉,予以双VIABAHN支架Kissing技术覆盖后成功复通恢复血运,也降低了治疗费用。

GORE EXCLUDER覆膜支架治疗主髂动脉病变时,作者的经验是建立导丝通路后,先使用较小的球囊预扩张,而后选择OVERSIZE为0~10%的主体移植物,过大移植物近端褶皱,在CODA球囊扩张主体移植物及其延长肢时,可能导致溶栓治疗后残留的附壁血栓或斑块等移位,严重者导致肾动脉闭塞等并发症发生。扩张时主要扩张主体移植物锚定区及接腿处。为避免血栓移位导致肾动脉闭塞风险,可经肱动脉留置导丝于肾动脉内,为挽救闭塞肾动脉提供可能性。

置管溶栓再行支架植入的缺点在于长时间置管溶栓增加出血风险,穿刺点出血导致穿刺点周围血肿等。我们在置管溶栓后导入覆膜支架移植物鞘管前,常规预置proglide缝线式血管缝合器(Abbott,美国),可以减少穿刺点出血和压迫导致的血管闭塞、血栓形成。

腔内治疗入路的选择对于成功开通闭塞段至关重要。对于主动脉——双髂动脉病变,可以采用双侧股动脉逆行性穿刺入路或者左侧肱动脉加一侧股动脉穿刺入路[8]。双侧股动脉入路利于对吻支架释放时的定位。双侧股动脉逆行性穿刺有一定盲目性,同时对于完全硬化病变,容易进入内膜下, 并且一旦进入内膜下,近端是腹主动脉,内膜较厚,很难再回到真腔,甚至主动脉夹层等严重后果。笔者更倾向于左侧肱动脉——单侧股动脉入路顺行开通,一是能保证最大程度在血管腔内操作, 二是配合使用90cm COOK长鞘,有较好的支撑力,可以很好的控制导管导丝系统的方向,三是有利于行局部导管接触性溶栓导管位置的调整,四是手术中可以始终采用该入路造影以及球囊扩张、支架放置后造影观察有无血管破裂。对于顺行开通进入夹层者,通过闭塞段后无法回真腔的时候,可以使用放大的图像和路径图,仔细选择,可建立导丝通路。如果仍旧困难时,可以在闭塞远端或髂外动脉处进行双向球囊对扩,将内膜破口扩大,这时要注意血管破裂出血的可能。甚至对于开通困难病例, 可应用了多种技术手段:导丝配合小球囊破膜回真腔;双向内膜下再通;在内膜下或真腔中将导丝引入鞘管或体外的 “穿线”技术等;其可行性以及安全性也获得了证实[9-11]。但主——髂动脉闭塞性疾病的腔内治疗使用内膜下血管成形仍然应该慎重, 在裸支架处理髂总动脉闭塞病变时曾发生髂动脉破裂术中中转开放手术的突发情况,因此,其对手术者的腔内技术有较高的要求,同时对于内膜下血管成形失败以及出现血管破裂要有开放性人工血管转流的后续治疗方案。

近肾主髂动脉病变用置管溶栓结合GORE EXCLUDER覆膜支架的方法治疗效果良好,可缩短治疗时间,近期通畅率高,但是还应注意到覆膜支架治疗整体治疗费用较高,输送鞘较裸支架的输送器直径更粗,而主髂动脉闭塞病变多合并髂动脉硬化狭窄病变,操作时更容易发生髂动脉夹层、破裂等并发症,对操作者要求较高。同时,本组病例所采用GORE EXCLUDER覆膜支架由于其独有的支架结构,与Z型支架相比,在腹主动脉下段接腿处更不容易出现髂支受压狭等缺血并发症窄,但是依然有狭窄、缺血的可能,因此,应根据患者具体病变情况选择治疗方式,术后抗血小板治疗,必要时抗凝治疗提高通畅率。同时,远期疗效还需进一步随访观察。

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    2016/7/27 15:57:25     访问数:1382
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