非血栓性髂静脉受压综合征诊治的问题与讨论

   髂静脉受压综合征(Iliac vein compression syndrome,IVCS)在临床上分为三种类型:无症状型、慢性静脉功能不全型和急性髂股静脉血栓型。前两型统称为非血栓性髂静脉受压综合征(nonthrombotic iliac vein compression lesions,NIVCLs)。关于NIVCLs的诊治,经历了一系列观念的转变,早年的观点认为髂静脉狭窄是一种常见的解剖异常,而且支架置入后支架内血栓形成的机率高,没有必要对其进行处理,仅做静脉曲张或瓣膜功能不全的手术即可。随着研究的深入,大量治疗经验的积累,人们对本病的认识发生了很大的变化:一是髂静脉的中重度狭窄是导致慢性静脉功能不全、急性髂股静脉血栓的重要原因,二是NIVCLs状态下的髂静脉支架置入,中远期通畅率很高。所以,积极处理髂静脉的中重度狭窄已经成为多数专家的共识。尽管如此,有关NIVCLs的诊治,仍有许多问题需要探讨,如髂静脉狭窄的评估、适应症的把握、支架的选择、定位等等,本文就这些问题的国内外的新观点、结合笔者多年的经验进行讨论。
1. NIVCLs的诊断和狭窄程度的评估
   目前NIVCLs的常用检查手段包括彩超、静脉造影、狭窄远近端测压、CT静脉成像(Computed Tomography Venography, CTV),磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, MRV)及腔内超声检查(Intravascular ultrasound,IVUS)。彩超无创、简便,以往作为首选的筛选手段,但是因肠道气体、蠕动及膀胱等的干扰,实际上对髂总静脉阻塞及腔内病变的诊断敏感性并不高。
   静脉造影目前是NIVCLs最常用的检查方法,在顺行造影下,多数患者可以清晰的看到髂静脉的局部病变或盆腔侧枝、腰升静脉大量开放等间接征象从而得出患者髂静脉病变的诊断,必要时插管造影即可确诊。根据国内的实际状况,大多数地市级医院均有DSA设备或数字化X线摄片系统(Digital Radiography  DR),而且顺行造影的技术易于掌握,笔者认为顺行造影可以作为NIVCLs的筛查手段。但对狭窄程度的精确测算和狭窄的精确定位存在一定的缺陷,首先在正位和侧位造影图像上,最窄的受压部位常常不一致,精确定位较难,而且从不同的X线投射角度测算出的狭窄程度不同,单一角度造影不能全面而客观地反映病变情况,其次对于腔内的隔膜、粘连带等细微病变时造影较难发现,从而导致临床的漏诊。
   病变远近端压力差检测曾被认为是评估NIVCLs的可靠检查方法,平卧时压力差于大于2mmHg  提示存在髂静脉阻塞。但是,即压力差不能客观地反映病变程度、外由于测压时使用导管、方法不同,所测出的压力差差别很大,笔者认为压力差的测量仅能作为NIVCLs诊断的参考。
   CTV和MRV可全面显示下腔、髂总、髂外、髂内静脉及其他盆腔侧支静脉的解剖关系情况,能够清楚显示其髂静脉的外在压迫,有助于增加盆腔静脉及下肢静脉内血栓的检出率,随着技术的进步,CTV和MRV评估NIVCLs的精确性将会越来越高,但是由于价格昂贵、对检查者的技术要求高,目前在临床上普及困难。
   血管腔内超声(IVUS)可以清楚显示静脉腔内结构(如隔膜、小梁、蹼状结构、瓣膜等)、显示外压的髂动脉、开放的侧枝,通过精确测量血管直径及横断面积反映NIVCLs病变的程度,是目前最准确评估狭窄程度的检查方法。结合造影,IVUS还可指导支架置入的精准定位。问题是需结合造影才能完成精确定位,且费用昂贵,目前不适合作为常规检查。
2.NIVCLs的腔内治疗适应症
   目前在我国关于腔内治疗的指征还没有相应的指南或专家共识,但是能够被大多数专家认可的标准如下:(1)伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状(CEAP分级C4及以上者,或C3症状严重、药物治疗无效)。(2)造影或腔内超声发现髂静脉内狭窄大于50%,盆腔侧支血管大量开放。(3)狭窄两端压力差于平卧时大于 2 mmHg,其中前两项为腔内介入的必备条件,第三项多数专家认为仅供参考。2014年,欧洲心血管和介入放射协会(Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, CIRSE)制定了髂静脉支架置入诊疗指南,把狭窄程度大于30%、同时存在盆腔侧支开放定为髂静脉支架置入适应症,对于C3症状的患者,即使药物治疗有效,也建议支架植入。该指南与我国目前的情况相比,指征有所放宽,理论基础在于即使是轻度的狭窄也可导致慢性静脉功能不全,支架置入可以减少或预防由狭窄而引起的功能不全、减轻临床症状。笔者认为由于医疗环境、患者术后的药物治疗、随访、依从性等问题,在适应症的方面还应以目前国内专家认可的标准来把握。
3. 支架的选择和定位
   在我国,虽然髂静脉狭窄的支架治疗已经开展多年,但至今无专用的髂静脉支架,目前用于该部位的支架均为用于动脉阻塞疾病而设计的,所以研制或引进髂静脉支架迫在眉睫。
目前临床上该部位置入的支架类型差异很大,包括自彭式镍钛合金支架、钽丝编织型支架、Z型支架等。Z形支架采用直径0.25~0.5mm的不锈钢丝编织而成,以Z型弯曲围成的圆柱形结构。特点是支架网孔大,不会造成对侧髂静脉开口处阻塞或血栓,径向支撑力强,无短缩。缺点为释放时前跳明显,很难定位,同时支架无柔顺性,植入髂静脉后,多数患者长期出现腰部疼痛症状。钽丝编织型支架以Wallstent 支架为代表,采用16根钽丝编织而成,有良好的纵向柔顺性,易于适应于置入在迂曲血管内,可用于跨髋关节放置。缺点为径向扩张力较小,对某些严重的纤维化或狭窄的病变血管不易扩开,同时支架定位性能较差。镍钛合金支架,临床以Bard的 Luminx,  Cordies的Smart支架为常用,支架为开环结构,经激光雕刻切割形成,径向撑力强,膨胀后支架短缩小,柔顺性好,易于定位,是目前最常用于髂静脉部位的支架。
   关于支架的定位依狭窄部位的不同而有差别。对于非髂下腔交界处的病变支架的定位是以病变部位为中心,支架完全覆盖病变部位、近端不进入下腔静脉。但对于髂下腔静脉交界处的病变、支架的定位一直争议较大,一种观点认为病变位于髂、下腔静脉交界处,病变远近端常呈漏斗形,如局部球扩不充分,支架近心端进入下腔过短,支架置入后易向远端移位而无法充分撑开狭窄环,导致再狭窄,因此建议对于此处病变,支架应进入下腔静脉2~3cm,此类观点多以使用Wallstent 支架为依据。另一种观点认为目前常用的镍钛合金支架定位准确,支撑力足够,没有必要过多进入下腔静脉,而且支架进入下腔静脉过长,会影响对侧髂静脉血流,导致对侧DVT,尽管目前还没有导致对侧血栓的大数据前瞻性研究,但临床上出现对侧血栓的情况是肯定有的。如果查阅欧美近20年的文献,我们可以发现,其观点也在发生变化,即支架进入下腔的长度在逐渐减少,如2014年发布的CIRSE髂静脉支架置入指南也建议控制支架进入下腔静脉长度在1cm左右。笔者认为对于此处病变在支架置入时即要充分覆盖患侧髂静脉病变近心段、也要避免支架进入下腔静脉过长。我们建议支架置入前反复观察左髂静脉开口的位置,使用定位准确的镍钛合金支架,控制近端进入下腔静脉的长度在 5-10mm。近年,有少数学者采用双侧髂总支架进入下腔以交叉放置来治疗此部位的狭窄,笔者认为此类交叉导致双侧髂静脉血栓的可能性较大,而且一旦血栓形成,将会导致下腔静脉的阻塞,远期将会出现双侧下肢阻塞的症状,在没有大量的询证医学证据的情况下慎用,建议其适应症仅限于双侧髂总静脉近心端狭窄或同时有下腔静脉远端的狭窄或闭塞使用,同时双侧支架的置入以平行支架为妥,而不应使用交叉支架技术。
   NIVCLs临床常见,至今尚无统一的诊断和治疗标准,虽腔内治疗是NIVCLs的首选方案,但仍有较大争议,主要的问题是缺乏多中心前瞻性临床研究的证据,建立统一的诊断与治疗标准,将使NIVCLs的治疗更规范,更有效。

    2016/7/26 14:42:38     访问数:1224
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