导管接触性溶栓在下肢缺血中的应用

作者:熊国祚[1] 
单位:南华大学附属第二医院[1]
  近年来随着血管腔内治疗技术的不断发展,介入腔内治疗下肢动脉闭塞已成为主流。其中导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)具有药物作用直接、用药量少、全身副作用小等优势,但也存在一些问题值得探讨。
1.CDT治疗的适应证
  CDT的基本适应证是闭塞动脉内含有血栓成分,常见于以下临床情况。
  (1)急性动脉血栓形成
这类疾病往往是在慢性动脉硬化狭窄的基础上继发血栓形成。临床上常先有慢性下肢缺血症状如下肢发凉、间歇性跛行,再出现下肢缺血加重的病史。临床可表现为急性动脉闭塞的特点。这类情况是动脉CDT的主要适应证之一。相对球囊导管取栓而言,CDT缓慢复通血流,减轻术后缺血再灌注损伤;对血管内皮损伤小。
  (2)移植物或支架闭塞
  吻合口再狭窄继发血栓形成是动脉旁路及支架置入术后闭塞的主要原因。CDT可溶解血栓部分,可作为治疗此类病变的初始方法,结合其他药物提高远期通畅率。因其相对微创,可局麻、经皮穿刺完成,尤其适于无法耐受麻醉、手术的高危患者。
  (3)急性动脉栓塞
  栓子脱落导致的下肢动脉栓塞,如果下肢缺血严重、进展快、需要快速缓解下肢血供者应首选切开取栓,不建议导管溶栓。但是对于下肢缺血程度较轻、短时间内不威胁肢体存活的动脉栓塞而言,CDT可溶解动脉栓塞后的继发血栓,残余的无法溶解的栓子可通过PTA或支架等方法解决。
  (4)慢性动脉硬化闭塞症
  这是在动脉硬化狭窄的基础上血栓缓慢形成纤维化导致血管闭塞。由于血栓形成时间久单纯的导管溶栓效果不佳,往往需要配合PTA及支架置入术开通闭塞段。但是导管溶栓可清除相对新鲜血栓,显露病变程度,降解疾病分级,有利于提高真腔开通率,减少因术中血栓脱落导致的垃圾脚的发生。

2.决定CDT成功的关键点
  (1) 血栓的类型
  导致动脉闭塞成分有两种:一种是以血栓成分为主,一种是以斑块成分为主。明显前者置管溶栓效果更好。术前可通过超声、CT和MRI等无创检查手段判断闭塞动脉段有无血栓,术中可通过导丝通过闭塞段容易程度来判断。如果很容易通过表示闭塞段以血栓成分为主,反之则以硬化斑块为主。有研究表明导丝能通过闭塞段的导管溶栓成功率可达90%-100%,相反则只有10%-16%通畅率。因为溶栓剂可通过导管直接注入血栓内部。
  (2) 发现潜在病变
  溶解血栓是导管溶栓的目标,而术中及时发现并处理导致血栓的原因是保证远期通畅率的关键。血栓溶解后大部分病变通过造影可直接看到,但是有些病变并不容易发现,需要调整不同角度及时发现,如髂内外动脉分叉处左侧病变:右前斜位30度;髂内外动脉分叉处右侧病变:左前斜位30度,股深浅动脉分叉处:同侧斜位30-45度。
  (3) 给药方式
  主要有匀速滴注和脉冲喷射灌注两种给药方式。两种方法目前尚无统一使用方法。脉冲式给药可见减少药物的作用时间降低并发症的发生率,同时可增加药物与血栓的接触,增加血栓溶解率。但是高压注射可能挤压栓子导致远端小动脉的阻塞。我们经验是在匀速滴注的基础上配合脉冲喷射给药,有利于提高疗效。采用何种给药方式根据血管病变特点、医生的经验、设备仪器的熟悉程度等综合因素选择。
  (4) CDT入路的选择
  下肢动脉导管溶栓入路方式有同侧股动脉、对侧股动脉以及肱动脉等。这要根据病变特点及范围来选择。对侧股动脉入路适用于对侧髂股动脉病变者,此入路操作比较方便,穿刺部位并发症率较低,而且便于造影评估腹主-髂动脉情况。同侧股动脉顺行穿刺用于同侧股动脉正常,膝关节下动脉病变的腔内治疗。优点是操作方便,可获得更好的支撑力,有助于导丝及导管进入病变部位。顺行穿刺的主要缺点是穿刺点血肿并发症率相对较高,特别是较易发生隐匿的血肿。对于股动脉狭窄无法穿刺者或腹主动脉病变这,建议选择肱动脉作为入路,一般首选左侧。但是肱动脉纤细穿刺难度大,容易误伤神经。但是该入路对下肢下肢制动要求不高,适于需较长时间行CDT者或因腰椎等问题不能长时间卧床者。
  (5) 导管的选择
  一般有端孔导管、带侧孔导管两种。
  端孔导管是将导管的头端放置于动脉闭塞段近端。其优点是操作简单,不需要导管通过闭塞段。缺点是导管未进入血栓内,药物与血栓接触面积较小,溶栓效率低。适用于短段血栓、膝关节以下小动脉内血栓、或者导丝通过失败的病变,有时也可作为长段闭塞开通前的预处理。
  应用带侧灌注导管,需将导管插入动脉闭塞段内,侧裂导管的优点有多个侧孔药液喷射均匀,与血栓接触面积大,溶栓效果较好。
  (6)常用药物
  尿激酶是CDT治疗最常用的药物,目前仍无统一使用剂量和方法的标准。我国使用剂量偏小。我们的经验性方案是:术中推注20万U,使用泵入30-50万U/d,总量尽量控制在300万U左右。用药过程中注意监测凝血功能变化,纤维蛋白原应控制>1g/L。导管溶栓过程中注意有无出血征象,如有应及时更改剂量或停药。
  阿替普酶(rt-PA)可与纤维蛋白结合,选择性地激活纤溶酶原,具有局部溶栓作用强的特点,在已沉积的纤维蛋白内的活性较流动血液内的活性高1000倍,因而全身性纤溶状态的副作用弱,出血并发症的发生率仅为链激酶的一半。rt-PA比已知的大多数溶栓剂具有更多的溶纤维蛋白特性,对新鲜血栓和相对陈旧性血栓都具有较明确的溶栓作用,与链激酶和尿激酶相比,rtPA起效更快、疗效更好。t-PA的缺点是不能长时间应用,如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。
  导管溶栓作为一种微创技术是治疗下肢动脉缺血的安全有效的治疗方法。但是临床应用中应正确操作,需严格把握手术指征,术后严密监测。同时辅以其他介入治疗手段( 如球囊扩张、支架植入等),才能提高救肢成功率。
    2016/7/25 8:56:17     访问数:1142
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏