硬化剂注射术联合中药外洗治疗下肢静脉曲张性皮炎临床观察

作者:周涛[1] 吴鹏[1] 杨燕菲[1] 孙强[1] 郭亚南[1] 
单位:山东大学第二医院[1]
   下肢静脉曲张是临床的常见病和多发病,病程较长时可出现郁积性皮炎,甚至出现溃疡,尤其是老年患者,严重影响人们的生活质量。近年来微创手术治疗下肢静脉曲张逐渐受重视。我们应用硬化剂注射术治疗下肢静脉曲张并发皮炎者,术后加用中药燥湿洗药外洗的方法,收到很好的效果,报导如下。
1 临床资料
   1.1一般情况
   病例均来源于山东大学第二医院周围血管病科2015年6月~2016年3月住院患者。纳入病人36例,男22例,女14例;年龄67~85岁;病程20~31年。左下肢14例,右下肢18例,双下肢4例(分2次治疗,间隔1个月),均伴有郁积性皮炎,其中4例有糜烂性溃疡。本组均是老年病人,伴有高血压者18例,有糖尿病者12例,并同时伴有陈旧性心梗者3例,陈旧性脑梗者2例。上述患者随机分为2组,每组18例,标记为治疗组(A组)和对照组(B组),两组一般资料无统计学差异。
   1.2 诊断标准
   根据尚德俊主编《周围静脉疾病学》诊断标准明确诊断。
   有下列临床表现者纳入:①患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力;②患肢浅静脉隆起、扩张、迂曲或团块状,站立时更明显;③踝部、足背出现轻微的水肿,严重者小腿下段有轻度水肿;④足靴区皮肤变薄,脱屑、瘙痒,色素沉着,湿疹样皮炎或溃疡形成。⑤老年人,伴有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等,但病情得到有效控制,虽不能耐受手术,但能耐受硬化剂注射治疗者。
   有下列情况者排除:①合并有严重心、脑、肝、肾、造血系统等原发性疾病;②伴有下肢深静脉血栓形成或伴有范围较大静脉性溃疡者;③深静脉瓣膜功能不全,按Kistner标准分级Ⅲ级或Ⅳ级;④已知有症状的卵圆孔未闭;⑤不同意硬化剂注射治疗者。
2  观察指标
   2.1 一般资料:姓名、住院号、性别、年龄、病程、症状、体征、辅助检查。
   2.2 术后病情变化情况(术后第7天、第14天、第30天):皮下硬结、疼痛、皮损程度、皮损范围、足踝肿胀等;
   2.3 随访:术后2个月随诊。
3  治疗方法
   3.1手术方法
   患者均在术前行下肢静脉彩超检查,观察大隐主干并测量宽径,观测静脉瓣膜功能和交通支静脉位置,并准确绘出曲张静脉轮廓、范围及交通静脉位置进行标记。病人仰卧术台,无需麻醉,术肢常规消毒,铺无菌巾单。于大腿腹股沟韧带下方取止血带2根阻断隐-股静脉回流;然后于膝关节平面穿刺隐静脉干(经US定位);团注聚桂醇微泡沫12~14ml(1 : 3 液气比);5min后超声探查大隐静脉主干、交通支静脉收缩及血流阻断情况;再逐一行小腿曲张静脉多点注射泡沫栓塞(1 : 4液气比,4~6ml/点),略压迫数分钟,后直接穿戴弹力袜结束治疗,遂撤除橡胶止血带,即刻下地稍事活动。
   3.2中药外洗方法
   病人术后适当下地活动,术后第7天撤除弹力袜,治疗组开始用燥湿洗药煎汤熏洗患肢,每日1次,嘱患者白日穿着弹力袜,睡前脱去,应用中药外洗后休息,适当抬高患肢。燥湿洗药(尚德俊经验方):白鲜皮、马齿苋、苦参各30g 苍术、黄柏各15g 。对照组(B组)术后第7天开始,应用肝素钠软膏配曲咪新乳膏混匀外涂,每日1次。
   1月后复查,并停止外用药物。在术后第7天、第14天、第30天复查时记录1次观察指标,进行对比和疗效评定。
4  结果
   4.1 注射治疗术所需时间  治疗所需时间较短,约25~35分钟。
   4.2 注射治疗部位  大隐静脉主干股段;膝下内侧区域;胫前内外侧,胫后部位;内踝上下皮损附近等5~6处为宜。每人次注射总量不超过40ml(含气体容积)。
   4.3 注射治疗效果  皮下硬结、索条压痛、足踝肿胀;(见下表)
   4.4 皮炎治疗效果 皮损程度、皮损范围。(见下表)
   4.5 并发症情况  发生一过性咳嗽2例,约20分钟症状消失。

  下肢静脉曲张硬化剂注射治疗属于微创手术,治疗所需时间短,注射部位较少,注射药物剂量较少,几无并发症。注射后曲张静脉内充满硬化剂,可以产生硬结,索条压迫轻微疼痛等,早期部分患者足踝轻度肿胀,治疗14天之内两组之间比较无显著性差异(P>0.05)。治疗30天后,皮损程度和范围好转变化方面,治疗组比对照组疗效明显,两组之间比较有显著性差异(P<0.01)。
   4.6 随访情况  出院后2个月患者来院复查,所有患者已无疼痛和术肢肿胀,A组有6例患者皮损完全消失。
5 讨论
   目前认为下肢静脉曲张的最有效、最确切的治疗为手术治疗,对于下肢静脉曲张术后患者来说,相当一部分患者术前症状并不能很快得到缓解,而且肿胀等症状可能会更加严重,即使是微创手术,术后出现皮下血肿、皮肤瘀斑、皮下硬结、术肢肿胀、术肢麻木等并发症也经常见到。下肢静脉曲张后期并发症多,可因皮炎反复发作加重,引起溃疡,严重影响人们生活质量。长期下肢静脉曲张的老年患者多身体条件差,并发症多,很难接受手术治疗。因此既能有效治疗下肢静脉曲张,身体耐受性好,并发症少的硬化剂注射治疗受到重视,近年来国内已经推广开展泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张。我院将中药外洗与泡沫硬化疗法结合,用于治疗老年下肢静脉曲张并皮炎,取得很好的疗效。
   硬化疗法是指通过硬化剂注射定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉以及使静脉畸形患者筋膜下的曲张血管硬。近年来,泡沫硬化剂的问世,使得硬化疗法成为一种治疗下肢静脉曲张的最新方法。原则上适合所有下肢静脉曲张的患者,特别是大隐静脉和小隐静脉主干,侧支静脉曲张,下肢浅静脉曲张伴皮炎或合并慢性溃疡,网状形、蜘蛛形静脉曲张,以及治疗后残余和复发的静脉曲张等。但也有禁忌证,如对硬化剂过敏,严重的全身疾病,急性深静脉血栓形成,感染,制动,甲状腺功能亢进,妊娠,以及有症状性卵圆孔未闭等。术前应常规行下肢静脉顺行造影或多普勒超声检查,了解主干静脉和小腿交通支静脉等情况。我们应用泡沫硬化剂注射治疗主要用于老年人下肢静脉曲张,无法耐受或不愿接受手术治疗的患者,以及以网状形静脉曲张为主的女性患者。本组观察病例均为老年患者,经硬化剂注射治疗后局部曲张静脉团块均消失,但可以触到硬结和索条状物,轻度压痛,曲张团块大者产生硬结和索条就更加明显,消退比较缓慢,约需2~3个月才能吸收消散。我们认为产生这种情况应与注射剂量有关,应边注射边轻柔压迫,有震颤感,充满感即可。有2例术后即刻下地活动时出现一过性咳嗽,未见其他不良反应,是否为注射治疗后短暂不良事件有待观察。
   中医认为下肢静脉曲张并发皮炎属于“湿热证”。由于经脉不合,气血运行不畅,血壅于下,瘀滞筋脉,久而不散,化生湿热所致。故表现为下肢青筋迂曲扩张,久之出现劳累后小腿肿胀,皮肤变色,皮疹,甚至溃疡等伴随症状。因此,根据国医大师尚德俊教授临床经验,我们确定术后以具有清热解毒、消肿敛疮、燥湿止痒功效的燥湿洗药煎汤外洗,治疗下肢静脉曲张并发皮炎,结果治疗1个月,大部分患者显著好转,部分患者治愈,疗效显著。方中主药白鲜皮,功效清热燥湿,祛风解毒。外用于湿疹,疥癣,皮肤瘙痒,肌肤溃烂,黄水淋漓等症。现代医学研究及临床应用证明,白鲜皮含有白鲜碱,白鲜内脂、谷甾醇、胆碱、梣皮酮等。对多种致病真菌均有不同程度的抑制作用。白鲜皮还有解热作用。辅以苦参,有清热燥湿,杀虫的功效,能够清除下焦湿热,并且杀虫止痒,对皮肤瘙痒有很好的缓解作用;还能促进受损血管神经细胞的生长和修复,恢复皮下毛细血管细胞活力,肌肤重现紧致细滑等。马齿苋则有清热解毒、散血消肿作用,可治热痢脓血,热淋,血淋,带下,痈肿恶疮,丹毒等。《唐本草》曰:主诸肿瘘疣目,捣揩之;饮汁主反胃,诸淋,金疮血流,破血癖症癖,小儿尤良;用汁洗紧唇、面疱、马汗、射工毒涂之瘥。痕疬。佐以苍术、黄柏更增清热燥湿之功,诸药合用,共奏清热燥湿,活血解毒,利湿消肿之功。本组患者在经过硬化剂治疗,消除下肢淤血后,再经过中医药治疗,并发湿疹样皮炎得到明显改善,较西药药膏外涂效果更加显著,值得推广。
   泡沫硬化注射治疗的优点是创伤小,治疗时间短,并发症少,可重复应用。有很好的应用前景,尤其是老年人,可以减少并发症,缩短疗程。本研究是通过探讨老年人下肢静脉曲张并皮炎的治疗,采用微创方法治疗,疗效确切,并发症很少,再配合中药治疗并发湿疹样皮炎,收到很好的疗效。因此中医药在外科手术后,治疗并发症方面的作用愈来愈为人们所重视。

    2016/7/24 1:59:27     访问数:738
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