1.5 随访期间行下腔静脉彩超检查发现下腔静脉血栓消失，且造影得到证实，给予下腔静脉大球囊扩张、支架植入.....，血栓未消失且下腔静脉通畅情况下继续抗凝随访，血栓未消失且下腔静脉闭塞者分别给予6mm/10mm球囊扩张后继续抗凝治疗，抗凝1年后均结束进行大球囊扩张、支架植入.....，手术均成功，无肺栓塞并发症发生。
　　1.6 数据分析
　　Quantitative data were expressed as mean +_standard deviation.The pressure of IVC before and after was performed using a paired-sample t-test.A value of P＜0.05 was considered statistically significant.All statistical were performed using SPSS version 16.0.
　　下腔静脉通畅率、血栓溶解率、临床症状缓解情况、下腔静脉压力介入治疗前后比较.....

2.结果
　　A组中3例病人血栓完全溶解或接近完全溶解（n=11）,血栓平均溶解时间为11个月，8例病人血栓部分溶解或不溶解，溶栓率27％。
B组中9组病人血栓完全溶解或接近完全溶解（n=17）,血栓平均溶解时间为8.33个月，8例病人血栓部分溶解或不溶解，10例下腔静脉再次闭塞（1例发生在一个月，3例发生在三个月，3例发生在六个月，1例发生在九个月），下腔静脉血栓溶栓率和再次闭塞率分比为53％、59％。
　　C组 23例病人血栓完全溶解或接近完全溶解（n=25）,血栓平均溶解时间为6.61个月，2例病人血栓部分溶解或不溶解，3例下腔静脉再次闭塞，（1例发生在一个月，1例发生在三个月，1例发生在六个月），下腔静脉血栓溶栓率和再次闭塞率分比为92％、12％。单纯华法林抗凝治疗率血栓溶解率明显低于预扩组。 10mm球囊预扩后抗凝血栓溶解率明显高于6mm球囊预扩组；再次闭塞狭窄率明显低；10mm+华法林治疗组最佳。
2.2相关并发症
　　所有患者介入治疗术后均为出现症状性肺栓塞的表现，及肝肾功能均正常；随访期间病情稳定，或经过一些对症治疗，病情均未恶化；华法林抗凝期间其中2患者出现全身皮下出血性瘀斑，查凝血常规显示INR6.92，立即给予维生素K1对抗，及调整华法林的剂量，其余患者均未出现不可控制的消化道、泌尿性出血，及致命性脑出血发发生。
3.讨论
　　我们的实验研究华法林联合小球囊治疗布加综合症合下腔静脉血栓的疗效观察及风险评估，结果显示小球囊预扩张后给予华法林抗凝治疗。华法林标准抗凝，使得国际标准化比值控制在2-3之间，安全、有效，无出血性并发症的发生。下腔静脉血栓多在1年内溶解或接近完全溶解，抗凝时间越长，下腔静脉血栓溶解率越高。To our knowledge 这是第一篇关于小球囊预扩张联合华法林治疗布加综合症合并下腔静脉血栓的报道。

　　布加综合症合并下腔静脉血栓形成曾经被看做介入治疗布加综合症的禁忌症。阅读相关文献，近年来对于合并下腔静脉血栓形成的布加综合症的治疗不乏直接行吸栓的报道，该法方法的缺点是往往伴随大量失血，抽吸不尽及术后血栓再形成，该方法过程复杂、技术要求高。置管溶栓治疗是方法之一，下腔静脉放置溶栓导管，持续尿激酶泵入，该种方法治疗新鲜血栓效果可能较好，早期溶栓大多能成功，因为布加综合症多是慢性病程，合并下腔静脉血栓多是混合型血栓或陈旧性血栓，完全溶解率不高，有出血危险，该方法住院周期长、费用高。张从庆曾报道下腔静脉植入支架，但是关于支架断裂、移位报道屡见不鲜。可回收支架被用于阻止肺栓塞的发生，但是可回收支架的并发症，如移位、断裂、回收失败并不少见。本实验中，小球囊预扩张开通闭塞的下腔静脉，因为开通直径较小，相当于植入下腔静脉滤器，避免肺栓塞的发生，安全性高。该治疗方案先用小球囊预扩张，降低了下腔静脉压力缓解临床症状，同时给予抗凝治疗，期待血栓溶解或机化，为下一步介入治疗扫清障碍或做好充分准备。

　　这个实验的灵感来源于下肢深静脉华法林抗凝的治疗临床经验，随访观察发现华法林抗凝期间下肢深静脉血栓有再通作用。++曾报道过对于BCS合并下腔静脉血栓患者给予华法林抗凝治疗，取得一定疗效。Losi et al.报道右心房大块陈旧血栓应用华法林抗凝，经过2年治疗血栓完全溶解，同时没有临床栓塞的证据。田晓磊报道单纯华法林抗凝治疗布加综合症合并下肢静脉血栓取得一定疗效。同样也有关于支架植入术后华法林抗凝治疗取得一定效果的报道。华法林广泛应用于临床抗凝治疗，期药物机制为维生素K拮抗剂，主要抑制肝脏凝血因子2/7/9/10的生成，从而达到抗凝作用。其溶栓机理为1.抑制凝血因子生成，防止血栓再发展，2.启动内源性溶栓系统的作用下，间接溶解血栓。在本实验中单纯应用华法林抗凝血栓溶解率较介入预扩张组低，下腔静脉通畅 前提下抗凝治疗，除了上述提及的华法林溶栓机理外，还包括血流的冲刷作用，这一点相当重要。比较结果同时可以得出下腔静脉越通畅其血流速度越快，物理冲刷作用越强，溶栓率也越高。

　　在我们的这项研究中第一次提出分阶段治疗治疗布加综合症合并下腔静脉血栓的理念-小球囊预扩张联合华法林抗凝治疗，经过小球囊预扩张+华法林抗凝治疗，期待下腔静脉内的血栓溶解或机化，降低了下腔静脉支架植入率，降低了费用，同时避免支架植入相关性远期并发症的发生率，如支架移位、断裂、致使肝静脉、副肝静脉闭塞的发生。根据我们的研究结果，小球囊预扩张联合华法林抗凝治疗BCS合并下腔静脉血栓形成是一种安全、有效的治疗方法，随访期间没有出现出血性并发症及症状性肺栓塞事件的发生。

　　从本次试验中可以明确地得出，下腔静脉预扩张的直径越大，其临床症状缓解越明显，通畅率越高，同时下腔静脉血栓溶解率也越高。过犹不及，同时球囊直径越大，其对下腔静脉内的血栓刺激越大，肺栓塞的风险越高。本次试验中我们发现，10MM球囊进行预扩张安全、效果显著，是否12、14mm球囊更有效而且不降低安全性，我们期待进一步的研究。
　　尽管10mm球囊预扩张联合华法林治疗BCS合并下腔静脉血栓是一种安全有效的治疗策略，但是仍然存在一定的局限性。1.病人局限于慢性病，病情稳定允许长时间抗凝治疗2.不乏出现10mm扩张之后随访期间下腔静脉再次闭塞的病例发生，再次给予小球囊扩张，3.本研究为单中心、前瞻性研究，需要更多的临床病例佐证。

　　综上所述，尽管需要更多的临床证据和长期的随访研究佐证，我们初步研究发现小球囊预扩张+华法林抗凝治疗布加综合症合并下腔静脉血栓形成个安全、有效、经济的治疗方法，同时为下一步治疗介入治疗奠定了基础。

    2016/7/21 14:16:43     访问数：1362
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