华法林联合小球囊扩张对BCS合并下腔静脉血栓的疗效观察及风险评估

  前言
  布-加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是由肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉(IVC)阻塞性病变导致的常伴有下腔静脉综合征为特点的一种肝后性的门静脉高压症。布加综合症类型复杂,国内外类型差异较大,欧美国家以肝静脉阻塞多见,而我国及亚洲国家以下腔静脉阻塞类型较多、下腔静脉、肝静脉同时阻塞次之。下腔静脉阻塞,血流不畅、血液瘀滞、返流、涡流致使下腔静脉易发生血栓形成,参考相关文献国人布加综合症发生率高达5%,我国更高。然而布加综合症合并下腔静脉血栓形成一度是介入治疗的重点和难点。许多治疗方案被报道,包括支架植入、灌注溶栓治疗、系统溶栓治疗、TIPS、外科断流、肝移植等,这些手术方式复杂、花费高、并发症多。布加综合症合并下腔静脉血栓形成被认为是球囊扩张的禁忌症因为面临肺栓塞的风险。本研究旨在探索小球囊预扩联合华法林抗凝治疗对下腔静脉合并血栓型布加综合症的疗效及风险的评估。

1.资料与方法
1.1研究设计
  收集自2009年1月至2015年10月连续因BCS收住我科患者100例。入组标准1.慢性症状和体征,病程大于3个月2.行下腔静脉彩超检查、或造影检查下腔静脉模型闭塞、短段闭塞合并下腔静脉血栓形成3.预计寿命大于12个月。排除标准1.急性病程2.抗凝禁忌症。 符合标准患者53例病患的临床资料,临床表现为腹壁静脉曲张、下肢静脉曲张、下肢皮肤色素沉着、溃疡、腹水、脾大等。所有患者均通过下腔静脉及肝静脉彩超检查诊断为B-CS合并下腔静脉血栓,其中Child-Pugh分级A级33例,Child-Pugh分级B级20例。患者均无抗凝治疗绝对禁忌症,均无呕血、便血、皮下瘀斑、黄疸等出血症状。30例患者中,10例行单纯华法林抗凝治疗;17例患者行6mm下腔静脉球囊扩张成形术并联合华法林抗凝治疗(6mm球囊扩张联合华法林组);25例行10mm下腔静脉球囊扩张成形术并联
  合华法林抗凝治疗(10mm球囊扩张联合华法林组)。该研究得到伦理委员会的批准。


1.2实验步骤
1.2.1介入治疗组(B,C)
  术中给予低分子肝素抗凝, 患者平卧位,腹股沟区常规消毒铺巾,应用Seldinger技术穿刺右侧股静脉,穿刺成功后引入血管鞘,5F猪尾导管,同样方法穿刺右侧颈内静脉,将造影导管放置下腔静脉近心端,行下腔静脉造影,结果同术前彩超结果一致。经股静脉应用0.035超滑导丝尝试通过下腔静脉闭塞段,未能成功者经右侧颈静脉路径经引入RUPS100由上向下打通闭塞段下腔静脉,分别予以6mm或10mm球囊反复扩张闭塞段,直至球囊完全展开,再次造影可见通畅血流、无对比剂外溢,再次通过测压管测量开通后下腔静脉压力。然后撤出导管鞘,压迫穿刺点,手术结束。术后给予低分子肝素皮下注射5000U,Q12H抗凝治疗,并同时口服华法林,起始剂量为2.5mg/d,服药4天后复查凝血常规,并调整华法林的剂量,待INR达到2.0-3.0之间后,停用低分子肝素。
1.2.2华法林治疗(A)
  10例单纯行华法林抗凝治疗的患者中,1例B超报告为下腔静脉低回声血栓,并且D-二聚体明显高于正常,9例下腔静脉彩超显示混合回声,D-二聚体高于正常,为防止血栓继续蔓延,给予低分子肝素+华法林抗凝,待INR达到2.0-3.0之间后,则停用低分子肝素。

1.2.3术后监测
  所有患者行介入治术后均行心电监测,观察血氧饱和度,观察患者有无胸闷、咳嗽、痰中带血、血压下降等表现,若出现及时性肺部CTA检查,证实有无肺栓塞的发生。
1.3随访
  患者分别于术后、抗凝后1/3/6/9/12月后来院复查随访,观察临床症状缓解情况,行下腔静脉彩超检查,了解下腔静脉血栓溶解情况、下腔静脉通畅情况,期间15-30天复查凝血一次,使得INR控制在2-3之间。出院治疗期间出现临床症状加重及出血症状时(包括消化道、泌尿系出血,脑出血等)及时来院复查。


  1.5 随访期间行下腔静脉彩超检查发现下腔静脉血栓消失,且造影得到证实,给予下腔静脉大球囊扩张、支架植入.....,血栓未消失且下腔静脉通畅情况下继续抗凝随访,血栓未消失且下腔静脉闭塞者分别给予6mm/10mm球囊扩张后继续抗凝治疗,抗凝1年后均结束进行大球囊扩张、支架植入.....,手术均成功,无肺栓塞并发症发生。
  1.6 数据分析
  Quantitative data were expressed as mean +_standard deviation.The pressure of IVC before and after was performed using a paired-sample t-test.A value of P<0.05 was considered statistically significant.All statistical were performed using SPSS version 16.0.
  下腔静脉通畅率、血栓溶解率、临床症状缓解情况、下腔静脉压力介入治疗前后比较.....

2.结果
  A组中3例病人血栓完全溶解或接近完全溶解(n=11),血栓平均溶解时间为11个月,8例病人血栓部分溶解或不溶解,溶栓率27%。
B组中9组病人血栓完全溶解或接近完全溶解(n=17),血栓平均溶解时间为8.33个月,8例病人血栓部分溶解或不溶解,10例下腔静脉再次闭塞(1例发生在一个月,3例发生在三个月,3例发生在六个月,1例发生在九个月),下腔静脉血栓溶栓率和再次闭塞率分比为53%、59%。
  C组 23例病人血栓完全溶解或接近完全溶解(n=25),血栓平均溶解时间为6.61个月,2例病人血栓部分溶解或不溶解,3例下腔静脉再次闭塞,(1例发生在一个月,1例发生在三个月,1例发生在六个月),下腔静脉血栓溶栓率和再次闭塞率分比为92%、12%。单纯华法林抗凝治疗率血栓溶解率明显低于预扩组。 10mm球囊预扩后抗凝血栓溶解率明显高于6mm球囊预扩组;再次闭塞狭窄率明显低;10mm+华法林治疗组最佳。
2.2相关并发症
  所有患者介入治疗术后均为出现症状性肺栓塞的表现,及肝肾功能均正常;随访期间病情稳定,或经过一些对症治疗,病情均未恶化;华法林抗凝期间其中2患者出现全身皮下出血性瘀斑,查凝血常规显示INR6.92,立即给予维生素K1对抗,及调整华法林的剂量,其余患者均未出现不可控制的消化道、泌尿性出血,及致命性脑出血发发生。
3.讨论
  我们的实验研究华法林联合小球囊治疗布加综合症合下腔静脉血栓的疗效观察及风险评估,结果显示小球囊预扩张后给予华法林抗凝治疗。华法林标准抗凝,使得国际标准化比值控制在2-3之间,安全、有效,无出血性并发症的发生。下腔静脉血栓多在1年内溶解或接近完全溶解,抗凝时间越长,下腔静脉血栓溶解率越高。To our knowledge 这是第一篇关于小球囊预扩张联合华法林治疗布加综合症合并下腔静脉血栓的报道。

  布加综合症合并下腔静脉血栓形成曾经被看做介入治疗布加综合症的禁忌症。阅读相关文献,近年来对于合并下腔静脉血栓形成的布加综合症的治疗不乏直接行吸栓的报道,该法方法的缺点是往往伴随大量失血,抽吸不尽及术后血栓再形成,该方法过程复杂、技术要求高。置管溶栓治疗是方法之一,下腔静脉放置溶栓导管,持续尿激酶泵入,该种方法治疗新鲜血栓效果可能较好,早期溶栓大多能成功,因为布加综合症多是慢性病程,合并下腔静脉血栓多是混合型血栓或陈旧性血栓,完全溶解率不高,有出血危险,该方法住院周期长、费用高。张从庆曾报道下腔静脉植入支架,但是关于支架断裂、移位报道屡见不鲜。可回收支架被用于阻止肺栓塞的发生,但是可回收支架的并发症,如移位、断裂、回收失败并不少见。本实验中,小球囊预扩张开通闭塞的下腔静脉,因为开通直径较小,相当于植入下腔静脉滤器,避免肺栓塞的发生,安全性高。该治疗方案先用小球囊预扩张,降低了下腔静脉压力缓解临床症状,同时给予抗凝治疗,期待血栓溶解或机化,为下一步介入治疗扫清障碍或做好充分准备。

  这个实验的灵感来源于下肢深静脉华法林抗凝的治疗临床经验,随访观察发现华法林抗凝期间下肢深静脉血栓有再通作用。++曾报道过对于BCS合并下腔静脉血栓患者给予华法林抗凝治疗,取得一定疗效。Losi et al.报道右心房大块陈旧血栓应用华法林抗凝,经过2年治疗血栓完全溶解,同时没有临床栓塞的证据。田晓磊报道单纯华法林抗凝治疗布加综合症合并下肢静脉血栓取得一定疗效。同样也有关于支架植入术后华法林抗凝治疗取得一定效果的报道。华法林广泛应用于临床抗凝治疗,期药物机制为维生素K拮抗剂,主要抑制肝脏凝血因子2/7/9/10的生成,从而达到抗凝作用。其溶栓机理为1.抑制凝血因子生成,防止血栓再发展,2.启动内源性溶栓系统的作用下,间接溶解血栓。在本实验中单纯应用华法林抗凝血栓溶解率较介入预扩张组低,下腔静脉通畅 前提下抗凝治疗,除了上述提及的华法林溶栓机理外,还包括血流的冲刷作用,这一点相当重要。比较结果同时可以得出下腔静脉越通畅其血流速度越快,物理冲刷作用越强,溶栓率也越高。

  在我们的这项研究中第一次提出分阶段治疗治疗布加综合症合并下腔静脉血栓的理念-小球囊预扩张联合华法林抗凝治疗,经过小球囊预扩张+华法林抗凝治疗,期待下腔静脉内的血栓溶解或机化,降低了下腔静脉支架植入率,降低了费用,同时避免支架植入相关性远期并发症的发生率,如支架移位、断裂、致使肝静脉、副肝静脉闭塞的发生。根据我们的研究结果,小球囊预扩张联合华法林抗凝治疗BCS合并下腔静脉血栓形成是一种安全、有效的治疗方法,随访期间没有出现出血性并发症及症状性肺栓塞事件的发生。

  从本次试验中可以明确地得出,下腔静脉预扩张的直径越大,其临床症状缓解越明显,通畅率越高,同时下腔静脉血栓溶解率也越高。过犹不及,同时球囊直径越大,其对下腔静脉内的血栓刺激越大,肺栓塞的风险越高。本次试验中我们发现,10MM球囊进行预扩张安全、效果显著,是否12、14mm球囊更有效而且不降低安全性,我们期待进一步的研究。
  尽管10mm球囊预扩张联合华法林治疗BCS合并下腔静脉血栓是一种安全有效的治疗策略,但是仍然存在一定的局限性。1.病人局限于慢性病,病情稳定允许长时间抗凝治疗2.不乏出现10mm扩张之后随访期间下腔静脉再次闭塞的病例发生,再次给予小球囊扩张,3.本研究为单中心、前瞻性研究,需要更多的临床病例佐证。

  综上所述,尽管需要更多的临床证据和长期的随访研究佐证,我们初步研究发现小球囊预扩张+华法林抗凝治疗布加综合症合并下腔静脉血栓形成个安全、有效、经济的治疗方法,同时为下一步治疗介入治疗奠定了基础。

    2016/7/21 14:16:43     访问数:848
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