原发性下肢浅静脉曲张的诊断及鉴别诊断

  概述:引起下肢静脉曲张的原因很多。我们只把有下肢浅静脉曲张而没有下肢深静脉曲张的病变称为原发性下肢静脉曲张,也叫做单纯性下肢静脉曲张。原发性下肢静脉曲张是因下肢皮下浅静脉本身病变或解剖因素所造成的,如先天性静脉壁发育不良、静脉壁内弹力纤维较少等原因,其中也有下肢浅静脉的瓣膜功能不良。在原发性下肢静脉曲张中,静脉曲张只局限在下肢浅静脉系统和交通静脉,下肢深静脉完全正常,既没有下肢深静脉的堵塞和下肢深静脉瓣膜的病变,也没有下肢静脉意外的疾病(如肿瘤或炎症的压迫)。
  诊断:下肢静脉曲张的形态具有鲜明特征,诊断并不困难,但有时患者是以并发症为主,此时应进一步检查,以做出静脉曲张和并发症的诊断,由于下肢静脉曲张可以继发于其他疾病,因此在静脉曲张的诊断确立后,还应进一步追查病因以区别静脉曲张是原发性的还是继发性的,在确定为原发性浅静脉曲张后,尚需通过检查,如:浅静脉功能试验,交通支瓣膜功能试验和深静脉功能试验等以明确病变类型,进行正确的治疗。
  浅静脉曲张的病因:静脉壁软弱,静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高,是引起浅静脉曲张的主要原因。
  1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷,如瓣膜缺如或发育不全,因此静脉壁易于扩张,近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流,进一步影响其属支,最终造成静脉曲张。
  2.长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素,血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大,同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏,因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。
  3.妊娠妇女或盆腔肿瘤患者,由于腹内压增高,下肢静脉回流受阻,可引起下肢静脉曲张。
  发病机制:
  静脉本身因素

  (1) 静脉壁软弱和静脉瓣缺陷,是全身支持组织软弱的表现的一部分,并与遗传因素有关,由于浅静脉位于皮下组织内,又缺乏有力的支持,当静脉内压力增大时(如负重,咳嗽及长期站立等),此种情况易引起静脉扩张,近端静脉瓣产生闭锁不全,血液向下倒流,使静脉压力增高,又逐渐破坏远端瓣膜,终致产生静脉曲张,由这种情况发病者称“原发性静脉曲张”。
  (2)当浅静脉壁和瓣膜受外伤后,若愈合不良,可能影响管壁弹性和瓣膜功能,而于受伤处发生静脉曲张。
  (3)在老年人,静脉壁开始退化,亦容易发生静脉曲张。
  症状:轻度下肢静脉曲张,除了可见蚯蚓状的弯弯曲曲的浅静脉外,可以没有其他症状,随着时间的延长病变逐渐进展加重,原来弯曲的浅静脉迂曲成团或成片,使皮肤突出,以小腿最明显,甚至连大腿也有大片的曲张浅静脉,站立时更为突出。平卧时可以消失。
除此之外,在站立时间久了或者行走距离较远时,患肢容易出 现酸胀、疲惫,也可以引起小腿肌肉痉挛发作。久而久之会在小腿下端出现皮炎;小腿皮肤因为局部营养不良而出现慢性溃疡,久经不愈。
  也会引发曲张静脉血栓性静脉炎。
  危害:
  (1)影响腿部美观:静脉曲张的危害除了影响腿部美观外,发病初期,病人多有酸胀不适和/或疼痛;后期受损静脉隆起,扩张迂曲,以小腿大隐静脉为著。
  (2)静脉损伤:是最常见的静脉曲张的危害之一,长期静脉曲张的病人静脉壁薄弱,静脉压较高,加之局部供血不足,引起肌肉、脂肪组织萎缩,曲张静脉凸现于皮下,轻度损伤即会引发溃疡,易引发溃疡,易损伤静脉壁。
  (3)水肿合并湿疹:由于静脉瘀血引起组织水肿加重,进而发生皮肤湿疹性变化,也是常见的静脉曲张的危害。
  (4)溃疡:皮肤瘙痒,病人会情不自禁的抓挠,加重湿疹,出现糜烂以及溃疡。病程较长者,常有皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡的形成,有时可能并发出血及血栓性静脉炎。
  (5)坏死:同样是常见的静脉曲张危害,这种溃疡多发生在内踝上部和小腿内侧下1/3处。由于组织供血不足,溃疡组织周围变薄,皮肤发黑变硬,溃疡长久不愈,愈后易再复发。
  鉴别诊断:
  原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
  原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流,产生相应的临床表现。但无论病因、病理解剖和病理生理,都与单纯性下肢静脉曲张不尽相同。
  病因:原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的发病原因至今尚未明确,可能的发病因素有:
  1.瓣膜结构薄弱;
  2.由于持久的超负荷回心血量,以致造成瓣膜相对短小而关闭不全,故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”;
  3.深静脉瓣膜发育异常;
  4.小腿肌肉泵软弱,泵血无力,导致静脉高压和瓣膜关闭不全
  原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全临床表现
  根据临床表现的轻重程度不同,可分为:

  1.轻度:下肢轻度不适,浅静脉曲张,轻度踝肿胀,多属早期病例。
  2.中度:足靴区皮肤色素沉着,皮下组织纤维化,但尚无溃疡,久站后可出现胀痛,患肢中度肿胀。
  3.重度:站立后疼痛、肿胀更为明显,浅静脉曲张明显,足靴区伴有广泛性皮肤变化、水肿、湿疹和溃疡。
  原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全检查
  鉴于浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现之一,因此,凡是表现为浅静脉曲张的患者,都应该做深静脉瓣膜功能方面的检查,以明确诊断。
  1.静脉造影:这是目前最可靠的检查方法。
  2.静脉测压:可间接了解瓣膜功能,常作为筛选检查。
  3.无损伤血管检查:如超声多普勒血流仪和光电容积扫描仪检查,也能诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪,可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。
  深静脉血栓形成:
  深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝集,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状,多见于下肢,可造成不同程度的慢性深静脉功能不全,严重时可致残。
  深静脉血栓形成病因
  目前公认深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
  1.静脉血流滞缓
  静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间,容易引起血栓形成,若发生在受损的静脉内膜,则血栓发生的概率大大增加,是下肢深静脉血栓形成的首要因素。
  2.静脉内膜损伤
  静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能,若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。
  3.血液高凝状态
  血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固,加之内膜损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。
  在以上三大因素中,每一因素都与血栓的发生密切相关,但单一因素尚不能独立致病,常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成
  深静脉血栓形成临床表现
  1.疼痛
  常是最早出现的症状,主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张,刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感,卧床或抬高患肢可缓解。
  2.肿胀
  是最主要或唯一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。
  3.浅静脉曲张及皮温、皮色变化
  由于血液回流受阻,患肢皮肤多呈紫红色,皮温升高。
  深静脉血栓形成临床表现
  4.全身反应
  如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。
  5.肺栓塞
  下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落,导致肺动脉栓塞,部分可致心跳、呼吸骤停,危及生命。是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
  6.血栓后综合征
  主要表现为肢体沉重不适,肿胀,久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。
  深静脉血栓形成检查
  1.血液检查

可有D-二聚体升高,表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。
  2.超声多普勒
  可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。
  3.CT静脉造影和肺动脉造影
  可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。
  4.静脉造影
  是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”,但是为有创检查。
    2016/7/20 14:50:14     访问数:903
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