传统手术联合泡沫硬化剂注射术在下肢静脉曲张治疗中的应用现状

作者:崔佳森[1] 黄渌[1] 
单位:复旦大学附属华东医院[1]
  下肢静脉曲张是血管外科常见疾病,其主要表现为下肢青筋暴露,可伴有活动后小腿酸胀,水肿,皮肤湿疹,色素沉着等临床表现,随疾病发展,甚至出现静脉性溃疡,严重影响患者的工作与生活。下肢静脉曲张除医用弹力袜压力治疗,患肢抬高等非手术疗法外,多采用手术治疗。目前除传统大隐静脉高位结扎术结合点式抽剥术等方法外,下肢静脉曲张的微创技术 ,如:激光腔内闭合术,静脉腔内射频消融术及硬化剂注射疗法越来越多的被更多的患者接受。
1. 下肢静脉曲张的治疗方法介绍
  传统的大隐静脉隐股结合区高位结扎术结合大隐静脉抽剥术及点式抽剥术治疗单纯的大隐静脉曲张已有接近一个世纪的历史[1]。 但据报道,5年术后并发率为20%~80%[2]。 在过去的十几年间,新的治疗方法的出现对于下肢静脉曲张的治疗选择产生了重要的影响[3]。这些新的治疗方法包括超声引导下泡沫硬化剂治疗,血管腔内射频和腔内激光闭合术[4]。这些微创的技术可使病人早日恢复正常活动及伴有较少的疼痛,并可以在日间病房进行治疗[5]。英国的NICE(National Institute of Clinical Excellence)在2013年7月的推荐中指出将腔内射频和腔内激光治疗作为主干静脉返流的首选治疗[6]。但由于这些技术均是利用热能使静脉管壁变性,故有可能会引起疼痛,皮肤灼伤,甚至动静脉瘘的形成等并发症的发生[7]。 随着对于治疗方法的不断改进与创新,于上世纪90年代泡沫硬化剂被首次描述[8]。泡沫硬化剂被广泛应用于直径小于3mm的毛细血管扩张及网状静脉曲张的治疗,这恰好解决了传统手术及腔内闭合技术对于此类直径较细静脉的治疗难题。
  可见,单一的手术方式,对于下肢静脉曲张的治疗很难达到各方面都满意的效果。近年来,泡沫硬化剂单独或结合传统手术及腔内治疗方法被有效的应用于下肢静脉机能不全的治疗中[9]。
2.泡沫硬化剂的简单介绍
2.1 硬化剂的发展史
  1944年,Orbach描述了将空气与硬化剂混合来治疗静脉曲张的方法,并称之为“空气阻滞”技术[10]。其设想是:通过注入气泡将拟行治疗的静脉中的血液排挤走,这样而后注射的液体硬化剂可较长时间停留于静脉并更强的作用于管壁的内皮细胞。但其不适用于直径较大的静脉,并具有较高的治疗失败率[11]。尽管泡沫硬化剂在上世纪30年代及50年代均有报道,但在最近几年内才得到广泛的应用[12]。
2.2 液体硬化剂与泡沫硬化剂的比较
  硬化剂的在下肢静脉曲张治疗中的应用有较长历史,随着硬化剂注射的广泛应用,在硬化剂的选择上也有了诸多选择。目前较常应用的主要有泡沫硬化剂及液体硬化剂。P.Ouvry等人进行的多中心前瞻性随机对照实验研究中,进行了两种硬化剂的比较。改研究纳入了95名诊断明确的大隐静脉曲张患者,其中47位患者被纳入泡沫硬化剂治疗组,其余48位患者纳入液体硬化剂治疗组,最终通过于注射后3周,6个月及2年三个时间点性多普勒超声检查是否存在大隐静脉返流。通过长期随访得出结论,认为泡沫硬化剂的疗效约两倍优于液体硬化剂的疗效[13]。从原理上看,泡沫硬化剂可以取代静脉血液,与液体硬化剂相比,增加了与血管内皮细胞的接触,因而具有更好的致硬化作用[14]。另一方面,虽然泡沫硬化剂在血管内可以发挥更为强有力的作用,但在意外发生血管外注射时,泡沫硬化剂产生的副作用反而较为轻微,因为其中更多的是气体,而非硬化剂。
2.3 不同浓度泡沫硬化剂的使用
  目前较为常用的泡沫硬化剂为聚多卡醇注射液(POL),根据需要治疗的静脉直径的不同,该注射液又有不同浓度的剂型。对于直径小于1mm的毛细血管扩张,目前较常选择浓度为0.5%的聚多卡醇注射液;而对于直径在1-3mm的较大的网状曲张静脉,多选用1%POL治疗[15]。而浓度为3%的泡沫硬化剂多用于治疗曲张的大隐静脉或小隐静脉主干的病变。
2.4 泡沫硬化剂的制备
  目前最常用的泡沫制备技术有以下3种:①Monfreux技术,由Monfreux于1997年创立而得名。主要用以制备浓度较低的泡沫硬化剂,制成的泡沫剂泡沫颗粒较粗大;②Tessari技术,由Tessari于2000年创立并得名;③双注射器系统(DSS)技术,由Wollmann于2001年创立。后两种制备方法需要用2个由一连接装置相互链接的塑料注射器作来回抽吸制成,最近已生产出用于此操作的特制的连接装置,若无此种装置,也可用三通管代替。这两种方法可制备出非常均一,泡沫颗粒很细,长时间放置也能保持很好稳定性的硬化剂,适用于较大管径的静脉曲张的治疗。三种方法中,目前在临床上较为广泛应用的是Tessari技术,并且为使制得的泡沫剂质量最好,已摸索得最佳的配比方式为:1份液体硬化剂加4份空气[14]。因DSS与Tessari这两种技术已能制备针对所有适应症的任何品质的泡沫剂,因此目前Monfreux技术有被淘汰的趋势。
3.传统手术结合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张
3.1 传统手术治疗下肢静脉曲张

  传统手术,是指传统的大隐静脉高位结扎术与点式抽剥术治疗下肢静脉曲张的手术方式。在新颖的微创的手术方式出现以前,传统手术一直作为治疗下肢静脉曲张的标准术式[16]。传统手术虽长期作为治疗的标准术式,但毕竟是开放性手术,与新近出现的静 脉腔内激光闭合术或腔内射频术式相比,其伤口感染率,术后出现血肿及恢复正常的时间,都存在较高的发生几率 。B.Siribumrungwong等人的一篇Meta分析及综述中,综合录入了28个临床随机对照研究,经统计分析发现,腔内技术与传统手术相比,手术成功率及术后复发率无明显差异,但腔内治疗方法却相对较少伴有血肿、伤口感染、疼痛等并发症发生,并且可以在术后更快的恢复正常生活与工作[17]。
3.2 单纯泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张
  21世纪以来,新出现的腔内激光及腔内射频技术治疗下肢静脉曲张虽然与传统手术相比,较少出现术后疼痛, 并可在日间病房治疗下肢静脉曲张,患者术后可以较快恢复,但这些微创术式因常需用到肿胀液而会伴随一些不适症状。非热能非肿胀液被认为是应对此类不良反应的解决方法。超声引导下泡沫硬化剂注射术即是非热能作用,且治疗过程中无需用到肿胀液,尽管存在较低的至阻塞的可能性,但可明显的改善病人的生活质量[18]。
  超声引导下利用泡沫硬化剂闭合曲张大隐静脉尚存在许多的并发症。Gillet等人曾对1025例下肢静脉曲张病人进行调查研究,描述了27例全身副反应,如偏头痛甚至短暂性脑缺血发作[19]。Guex等人报道了12173例聚多卡醇注射治疗的静脉曲张患者中出现了49例副反应,其中大多数为视觉障碍[20]。这些副反应可能是泡沫的全身分配所引起的[21]。然而,基础研究表明,泡沫硬化剂在注射后会迅速被血浆蛋白所中和。而且,有许多学者发表的文献证明在超声引导下泡沫硬化剂注射后会出现组织硬化剂的全身分布。Ceulen及Wright等人的文章中证实在行泡沫治疗后很快可发现心脏的右心房及心室出现微小血栓形成[22,23]。
3.3 传统手术结合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张
  综上所述,可见单纯传统手术或单纯泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张,虽然可以取得较好的临床疗效,但不同的单一治疗方式,都会伴随着一些困扰病人的并发症的发生。如单纯传统手术治疗,因为手术伤口较多,可能伴随较高的切口感染,术后不美观等问题,且传统手术对于蜘蛛状静脉曲张或毛细血管扩张也不能起到良好的治疗效果;而单纯利用泡沫硬化剂在超声引导下闭合大隐静脉,尚可能泡沫硬化剂的全身分布,进而引起其它器官的血栓形成。
  天津医院曾将单纯传统手术与结合硬化剂注射术的传统手术进行对照的研究[24],该研究纳入了138例患者,其中60例接受传统手术治疗,其余78例在行传统手术治疗的同时也采用了泡沫硬化剂注射作为辅助治疗的手术方法。对照研究后发现传统手术结合泡沫硬化剂注射术与单纯接受传统手术的下肢静脉曲张患者相比,前者在手术时间,术中出血量,平均住院天数与患者满意度方面有着明显的优势。两组患者在伤口感染及局部不良反应等方面均无明显统计学差异。但在术后6个月的随访中,发现结合泡沫硬化剂注射的传统手术组有着较高的复发率。
4.展望
  21世纪的外科应是完美的外科,微创外科是21世纪外科的升华,应具有最佳的内环境稳定状态,最小的手术切口,最轻的全身炎症反应,最少的疤痕愈合等优势[25,26]。国内外的众多研究表明,泡沫硬化剂注射术无论是结合传统手术还是单纯应用于下肢静脉曲张患者的治疗中,均在手术时间,住院天数,医疗费用,手术创伤等方面有着巨大的优势。下肢静脉曲张的治疗存在多种不同的治疗方法,无论是传统手术还是现在广泛应用的激光闭合术,腔内射频闭合术或是硬化剂注射术等均对于下肢静脉曲张有着很好的疗效,但对于选择那种手术方法才是最有效的仍无定论。关于传统手术结合泡沫硬化剂的治疗方法,现在仍缺乏大量的病例对照研究,并且需要更久的随访时间来进一步讨论[24]。

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References:
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