分叉处冠状动脉病变的PCI优化治疗

作者:崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]
  背景
  冠状动脉分叉处病变,无保护的左主干病变,严重钙化的病变,小血管病变,多支血管病变,仍是介入治疗技术上有挑战性的难题。19世纪80年代单用球囊扩张成形的效果不能令人满意。冠状动脉旋磨术,定向旋切术,并没有明显地改观分叉病变的预后。第一代支架做分叉病变是,经过第一个支架网眼形成的侧孔通道植入第二个支架时成功率不高。金属丝支架时,斑块容易通过支架网眼突入支架腔内形成狭窄。1992第二代支架的问世和有效抗血小板制剂,明显改善了冠脉成形术的结果。药物支架的问世,使得分叉病变再狭窄率进一步降低。目前,冠脉支架植入术已成为临床常规操作。最近,完全降解支架在分叉病变的应用尚在探索阶段,能否进一步改善分叉病变的预后,有待于进一步资料积累。

  在实际的冠脉介入操作中,分支支架植入率仅占3%。随着器材的改进和操作技巧的提高,术后造影结果满意率不断增加(双支血管均满意率高达95%),并发症率仅为1%。目前临床上分叉支架植入术式包括T型,Y型,CRUSH技术,CULOTTE技术等近38种,各适合不同的病变。到目前为止,虽然对分叉病变的处理尚无理想的专用支架和统一的完美方案。并且其临床结果仍不能令人满意。
一、病人选择及适应症
  分叉处的支架术在临床上非常常见,分叉处病变支架术没有特别的禁忌症,除非是存在PCI禁忌症或再狭窄的高度危险因素者。我们应当权衡各种治疗措施的利弊,根据患者的病情和医院当时的材料和条件,为患者制定出最优化的治疗方案。以决定搭桥术、介入术之还是药物保守治疗。
二、病变分类
  目前对分叉病变分型有:Duke分型、Safian分型、Lefevre分型、Medina分型和Movahed分型。临床上最常用是Lefevre分型。为了更好的反映病变的部位,Medina分型更趋流行。
(一)根据两支血管的角度分型
  Y型病变:当主支一边支血管角度<70°时,进入边支较容易,但斑块移动机会也较多。
T型病变:当主支一边支血管角度>70°时,进入边支较困难,但斑块移动闭塞边支血管的概率较小。
(二) 根据病变所在的位置分型
  Ⅰ型:真正的分叉处病变,包括主支分叉处近、远端,和边支开口处。
  Ⅱ型:病变涉及到主支在分叉处近端及远端,但不涉及边支开口,而且斑块移动是恒定的。
  Ⅲ型:斑块在主支的分叉处近端,这种病变也被认为血管开口病变。因为在植入支架后往往引起1或2支血管开口的退行性变。在这种情况下,考虑覆盖边支开口,以限制堆雪效应对边支开口的作用。这时可通过双球囊对吻术实现。
  Ⅳ型:斑块在分叉血管的分叉远端开口处,分叉近端没有病变。Ⅳa:主支远端开口病变;Ⅳb:边支远端开口病变。
  (三)Medina分型 根据临床介入治疗的需要,更好的反映病变的部位,Medina分型更趋流行。即使用3个阿拉伯数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和分支血管,其中“1”代表存在病变,“0”代表不存在病变,如仅分叉近端主支血管存在病变表示为“100”,如果主支近远端存在病变而分支血管无病变,则表示为“110”。
  (四)Movahed分型 其他分型方法均不能对分叉病变角度,以及分支提供更多文字方面信息。为弥补以上不足,Movahed分型既能反映斑块的分布位置,又能反映血管直径、分叉血管之间的角度。这种方法由5部分组成,分为前缀,后缀1~4。后缀1中C代表病变位于分叉附近,N代表分叉病变一支血管直径小于2.0mm或该血管供血范围较小,S代表近段血管直径较小(小于两个分支血管直径和2/3),L代表近段血管直径较大;后缀2中1M代表病变仅位于主支血管,1S代表病变仅位于分支血管开口,2代表病变同时累及主支和分支血管;后缀3中Y代表两分支血管角度小于70度,T代表分支血管角度大于70度;后缀4中LM代表左主干病变,CA代表显著钙化。例如BL2Y代表一个真性分叉病变,近段血管直径较大,分叉角度小于70度。
三 器材准备
  (一)规设备 包括PCI常规用的大型、高清晰的C型臂X光机,必须的生理监护仪器、电除颤器和完备的急救药品。此外还需要两套PCI器材。
  (二)导引导管: 95%患者应用大腔F6导引管(>0.67“),因为要同时通过包括3.5mm支架和一个球囊,有时需要同时通过两个支架。仅34%病历选用F7导引管。这些患者是需要准备旋磨头处理严重钙化的病变或通过2个预装支架时。在极小数情况下选取用F8导引管, 这往往是要同时通过3个球囊处理主支病变或要通过2.25旋磨头时。目前为了获得根高的支撑力,常常应用5 in 6导管和Guidezellar导管。
  (三)导丝 导丝选择是根据,导丝的扭力和导向能力。其中BMW、runthrough、syion,pilot50,Gia最常用。因为它有适中的支持力、扭力和导向能力。 有些病变(如扭曲、钙化,难进边支)高充水性导丝如Boston生产的PT graphix是非常有用的,当通过支架孔困难时,这种导丝也非常有用。目前,pilot50/100、PT-II, cross IT等都比较常用。
  (四)球囊 在介入处理分叉病变时,再次开孔时,要求应用通过性好的球囊。尤其是做crush术式时,开孔球囊需要通过三层被挤压得支架。
  (五)支架 支架的挑选一般根据患者的病变有无钙化、血管腔大小和病变长度、有无糖尿病及患者的经济负担情况而定。过去十年中,国外生产的SYPHER, SPHER-PLUS,;TAXUS, LIBERITY, ENDEVOUR, JANES等都有较好的临床效果。近几年来,国产的FIREBERD, PARTY, EXCELLL等也非常常用。选择支架时,首先考虑到通过率,其次考虑支撑力和再狭窄等远期效果。
  主支支架:选择通过性和支撑力二者兼顾的支架时非常重要的。应用管状支架时,当主支支架植入后,可能覆盖部分边支开口,当从侧孔连入支架行球囊扩张时,可能引起主支支架变形,这些问题可通过双球囊对吻术校正。
  边支支架:支架的基本轮廓和支架的可视度或可见的操作性是使支架理想到位和选择边支支架是两个重要指标。目前进口的雅培支架、美顿力公司的之架和波士顿科学公司支架都能满足以上条件。国内生产的火鸟、excell支架和乐普的party支架也能满足分叉病变各种术式的需求。
四. 治疗方案的制定
  分叉病变的治疗策略有多种,到目前为止尚无统一的治疗方案。但在治疗方案确定前,应多因素综合考虑,权衡利弊,以便制定出最优化的方案。主要考虑以下因素:
  (一)分叉病变是否需要同时植入两个支架或仅在主干内植入。在普通技术支架时代,仅在主支支架植入的再狭窄率低于分支和主支同时植入支架。因此,仅在边支血管较大且已经有撕裂或有闭塞倾向或已经闭塞引起并发症时才在边支血管植入支架。在药物支架时代,单支架核双支架技术的临床效果都不错。明显优于普通支架。
  (二)血管大小 直径大且长的边支血管需要保护。当侧支直径>2.2mm时才保护,当边支在解剖上比主支重要时,则将边支视为主支。对于假性分叉病变,只有在出现并发症或者效果不满意时才考虑在分之血管内植入支架。
  (三)边支血管对患者的重要性 如果边支血管并不太大。但这支边支血管对维持患者的心功能非常重要。必须保护好。有时尽管边支血管直径在2.2mm左右,但在介入技术上保护或开通边支有较大的困难时。其他血管病变并不严重,万一边支闭塞时不会对患者造成较严重的临床后果。这时可考虑不保护边支,直接简单的对主支血管进行介入治疗。
  (四)根据分叉血管的角度 1)“Y”型病变,当主支一边支血管角度<70°,进入边支较容易,但斑块移动机会也较多。尽量采取保护边支血管的措施。2)“T”型病变 当主支一边支血管角度>70°时,进入边支较困难。但斑块移动造成闭塞边支血管的概率较小。
  值得注意的是,在插入分叉处两支血管导丝后,两支血管的角度有时会发生变化。若改变分支血管角度使之向有利的方向发展,对提高介入手术成果功率是非常重要的。但病变斑块重分布向不利于手术成功的方向发展时,对治疗的不利影响也应当高度重视。有时当边支导丝不易插入时,特别是病人有症状或者是情况比较危急时。有些经验不足的术者由于急躁和慌乱,先试图先行对主支扩张后,希望边支导丝能顺利入。结果却相反,边支导丝不但不能插入。反而变得插入导丝更困难,甚至造成边支血管闭塞而引起严重后果。因此,术前反复分析病变,权衡利弊,作出准确的治疗方案是非常重要的。
  (五)根据斑块分布的位置和斑块符合大小 是否影响边支开口等进行综合评价,最后做出治疗方案。假如边支血管不太重要,可考虑以下方案:1)直接简单的处理主支血管后,根据主支球囊及支架对边支血管的影响情况再决定是否在处理边支血管;2)仅对边支用导丝保护,只处理主支血管;3)对主支血管处理后,边支导丝经主支支架边孔再次进入边支。对边支血管开口扩张后,再用双球囊对两支血管进行对吻扩张;4)对真正的分叉病变进行标准的双支架或三支架处理。如crush技术,DK(改良的crush技术),cullotte技术及裤衩技术等。
  多数情况下,主支扩张前,需要边支保护;主支扩张后,需要进一步评价边支情况;仅当边支有病变或者主支扩张后边支出现严重受累才考虑边支扩张。
五 操作技术
  (一)路径:根据术者的习惯和患者的情况经挠动支脉和股动脉入路。个别情况下,根据需要可同时做桡动脉和股动脉双重入路途径。在上肢和下肢动脉都有严重病变不能应用时,可用颈外动脉或腹主动脉路径。
  (二)体位体位:选择合适的投照体位能够较好地展示边支血管开口与主支的解剖关系,对于术者选择最佳的治疗方案以及术中球囊、支架的精确定位有非常重要的意义。垂直交叉体位是非常重要的。特别是要观察分支发出的开口处和支架在分支中的定位。 通常情况下,我们用RAO10°+Cranial 25°-40°为参照位。但当观察分叉及开口处支架的位置时,至少需观察另处1个体位。有时用LAO 45°+Cranial 25°。有时用蜘蛛位,作为处理前降支–对角支病变时的参考体位;处理回旋支-钝缘支病变时,建议选择RAO 15~ 30°+Caudal 25°~300 ,观察分支开口用蜘蛛位如LAO 45°+Caudal 25~30°或改良的蜘蛛位,如AP ,Cranial20°+LAO45°。而在处理右冠远端分叉病变时,选择AP + Cranial 25~30°位有利于清楚地显示病变的情况。
  (三)常用的治疗方案 目前对分叉病变有多种治疗方案。在此,仅将在临床上常用的几种方案作以介绍。
1.法国推荐的4种治疗方法具体如下:
  A型治疗 :先在分支血管内植入支架, 再向主干血管内植入另一个支架。最后交换导丝实现双球囊对吻扩张。
  B型治疗 :先在主支血管内植入支架,再通过支架的侧孔向分之支血管内再植入另一个支架。最后交换导丝实现双球囊对吻扩张。
  C型治疗 :包括CULOTTE技术,为裤子或Y型支架技术。.先在主支血管内植入一个支架,再通过主支支架侧孔进入导丝及球囊,对主支血管侧孔扩张后,向分支血管内送入另一支架。要求分支支架的近段要留在主支支架腔内一段。将主支血管内导丝退回导指引导管内后。一定要先退出主支导丝后,再对边支血管内支架扩张释放。然后,再进行交换导丝和双球囊对吻技术。
  D型治疗:首先在分叉的主干及分之血管内同时植入两个支架,如果需要再在分叉的近端再植入另外一个支架。理论上,A型治疗对于分支血管与主干血管之间呈锐角时可以理想的覆盖住病变,但是精确定位往往是比较困难的,而且对成锐角的分叉病变不能被完全覆盖时,则必将在分叉部位留下一段无支架覆盖的部分。为了解决这一问题,许多学者主张应该将分之血管内的支架突入到主干血管腔内,但这又给再次向主干血管内送入导丝球囊甚至第二个支架带来一定的困难.为此,当对吻术扩张结束,回撤双球囊时,要仔细检查导引管位置。
1.按需性支架术(provisional T stenting) 按需支架技术是先于主支血管植入支架,行球囊对吻扩张后。再评价边支血管状况,以决定是否植入边支支架。其特点是手术操作简单、并发症少、成功率较高且术后靶病变血运重建的发生率低。此外,6F导引导管可操作,适合经桡动脉途径的冠脉介入治疗。
  2.改良T技术 标准的T支架术的技术难题在于边支支架难以做到精确定位,由于边支支架不能充分的覆盖边支开口部为,造成边支再狭窄率较高。改良T技术是在边支支架扩张后释放后再扩张释放主支支架。因此允许边支支架少部分突入主支内(mini crushi技术)。所以解决传统T技术不易精确定位的难题。Burzotta F等人对改良T支架术临床研究发现,边支开口覆盖良好,且边支支架突入主支内重叠长度小,不影响主支血流。
  3.库如士技术(Crush)crush技术是由意大利介入心脏病专家Colombo发明的一种处理分叉病变的方法,其特点是能够保证支架充分覆盖边支开口。Crush技术适用于成角小于70°的病变。
  4.Reverse Crush技术主要用于必要性支架术,尤其适用于Y型分叉病变的处理,当主支放置支架并行对吻扩张后,边支情况不理想,此时可选择Reverse Crush技术在边支植入支架。因此这一技术通常应用于补救性分支血管植入支架。这种术式可能会造成主边支支架间隙的出现,从而影响了药物支架的作用效果。
  5.Mini-Crush技术与传统Crush操作相似,只是分支血管支架突入主支内部分较少(约1~2mm)。Galsssi等人评估了此项技术,结果表明手术操作成功率100%,平均7.5月TVR发生率为12.2%。
  6. DK Crush技术 又称为Sleeve 技术,由于此项技术不需要同时送入两个支架,导引导管只需要能容纳1个球囊和支架即可,所以选择6F导引导管即可完成操作。此操作类似balloon Crush技术,不过其在主支支架释放前行一次对吻球囊扩张,从而增加双支架术最终球囊扩张的成功率。
  7.Culotte技术 Culotte支架术的要点在于主支和边支均植入支架,两支架近端环形重叠。Culotte技术的特点类似于Crush技术,即支架能够完全覆盖边支开口部,且该技术适用范围较广,适合于不同角度分叉病变的处理;在金属裸支架时代,Culotte支架术术后的靶血管血运重建率较高,但药物支架问世后,Culotte支架术的临床效果得到了明显的改善,
当边支血管发生撕裂时,尽管理论上是容易进入导丝,作应当以B型治疗转A型治疗
  8.其他
  a)对于斑块较重的分叉病变,在支架植入前也可以行斑块移除术,以减轻斑块迁移。目前有几种特殊类型的支架专门设计用于分叉病变,其共同特点是便于分叉血管内植入支架或者进行球囊扩张。
  b) FRONTIER支架是美国佳腾公司生产的一种双球囊输送系统,包括有两个球囊,两根导丝和一个支架。导丝的作用在于支架膨胀时可以保证导丝在侧支血管内。该系统的优点在于避免了再次通过支架的侧孔进入分之血管,而且主干支架膨胀过程中侧支血管始终是通畅的。
  c) PETALTM支架(Advanced Stent Technologies,Pleasanton, CA)是一种具有药物涂层的分叉病变专用支架。其结构特点在于支架侧壁有一个支架瓣部分,支架释放时,支架瓣部分可以伸入边支血管2mm,从而可以较好地覆盖边支开口部,术后即刻效果较好。
  d)SLK-ViewTM支架(Advanced Stent Technology)的结构较为简单,与普通支架相比,SLK-ViewTM支架的主要区别在于支架的中部设计有一侧孔以及双OTW球囊系统的独特设计。
  e)新型生物降解支架: 目前正在探讨在分叉病变使用生物完全降解支架的问题.目前还缺乏成熟的临床操作经验和足够的临床数据.
  f)药物球囊:对较小的分支病变,主支药物支架,边支应用药物球囊,已经取得了成功的临床经验.其远期临床效果,有待于更多的临床数据.
  (四)各种分叉病变治疗技术的评价:Clutte技术 CULOTTE技术可以完全覆盖病变,但是在分叉的近端和CARINA部位有两层支架架。CULOTTE技术和CRUSH技术在主干分叉近端有两层支架,这将会增加局部药物释放剂量,而且这两种技术都需要反复通过分叉血管进行对吻扩张,增加了手术的复杂程度。最终对吻扩张具有十分重要的意义。
  以前评价标准是处理分叉处病变时血流达到TIMI 3级,用CAG 测量残余狭窄〈50%,现在是支架时代,我们将上述标准改为两支血管的残余狭窄<30%,CAG分析分叉的处病变不太容易,事实上参照血管只两分支近端血管,在近端和远端血管参照之间有些变化,特别是边支血管近端参照血管可能是3.7mm,远端参照血管可能是2.2mm如果分支中测的直径是2.1mm的话,则计算的最低狭窄是35%。
  展望
  分叉病变的介入治疗仍然是目前PCI治疗的挑战性问题。尽管新的器材和新的支架问世和操作经验的不断积累。提高了成功率,减少了并发症并改善了患者的预后。但远没有A型病变效果理想。其术式是根据患者的病变和术者的习惯决定的。目前正在探讨在分叉病变使用生物完全降解支架的问题.目前还缺乏成熟的临床操作经验和足够的临床数据.对较小分支的分叉病变,主支药物支架,边支应用药物球囊,已经取得了成功的临床经验.其远期临床效果,有待于更多的临床数据.
  a)新型生物降解支架: 目前正在探讨在分叉病变使用生物完全降解支架的问题.目前还缺乏成熟的临床操作经验和足够的临床数据.
  b)药物球囊:对较小的分支病变,主支药物支架,边支应用药物球囊,已经取得了成功的临床经验.其远期临床效果,有待于更多的临床数据.
  在特别复杂的患者,不要忘记外科医生的存在。CABG可能是最好的选择。对那些CABG和PCI高危患者。不要勉强去做不理想的手术。保守药物治疗或是患者最好的治疗方案选择。

    2016/7/17 16:23:22     访问数:736
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