上腔静脉综合征与PICC置管

  什么是上腔静脉综合征?
  上腔静脉综合征,就是由于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞,导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床表现的一组症候群。
  腔静脉是人体静脉的两条主干道,上半身的各条“小路”上的静脉最终都要经过上腔静脉这条主干达到目的地─右心房,如果这条主干道因为各种原因“堵车”了,血液也就没有办法顺利地回流到右心房。部分血液可以通过各种“小路”间接回流到右心房,就形成了侧支循环。此时患者的临床表现主要为呼吸困难、头颈部和上肢水肿、胸痛、咳嗽、颈静脉怒张、胸壁静脉纵向曲张等症状和体征。

  临床上引起上腔静脉阻塞的原因:90%为恶性肿瘤所致,其中70%为肺癌所致,10%为恶性淋巴瘤所致,少部分为非恶性原因所致,主要指上腔静脉内血栓形成,由于中心静脉导管、心脏起搏器等装置长期植入上腔静脉损害血管内膜,形成血栓而造成通往心脏的主干道阻塞。具体分析其病因,上腔静脉闭塞有可能是腔内慢性血栓、癌栓所致,也有可能是肿物外压所致。

  上腔静脉综合征时PICC如何应用?
  由于恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征,急性期对症处理措施包括利尿、激素等。肿瘤发展到这个阶段一般都失去了手术机会,所以还要结合进行放疗、化疗等恶性肿瘤治疗方案。这就需要PICC这样一条至关重要的静脉通路,来保障治疗任务的完成。既能减少化疗过程带来的痛苦及风险,也能延续生命。
  《静脉治疗护理技术操作规范》规定上腔静脉综合征病人不宜行PICC置管,为相对禁忌症。既然不是绝对禁忌,说明有一部分病人是可以进行PICC置管操作的。这就需要我们进行仔细评估,把有可能成功进行PICC置管的患者筛选出来。

  上腔静脉综合征PICC置管前评估
  对诊断为胸部恶性占位性肿瘤,长期颈内静脉、锁骨下静脉置管,有呼吸困难、头颈部和上肢水肿、颈胸壁静脉怒张等怀疑上腔静脉综合征患者,在PICC置管前都需要请专业医师进行仔细的术前评估。
  评估主要方法:1.血管彩超:观察PICC置管通路血管通畅情况;2.胸部增强CT:重点观察恶性肿瘤占位情况,静脉期腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉充盈情况以及肿瘤压迫情况;3.必要时请血管外科医师行上肢静脉造影检查。
  主要判断依据:若上腔静脉综合征主要为肿瘤外压所致,上腔静脉腔内无明显陈旧性血栓、癌栓等表现,可以尝试行PICC置管。
  若上腔静脉为慢性闭塞,可以请血管外科医生会诊,酌情行上腔静脉腔内成形术,再考虑PICC导管置入。

  上腔静脉综合征PICC置管的单中心经验
  临床上上腔静脉综合征患者,活动不受限、拒绝接受下肢经股静脉置管的患者,可选择上肢行PICC置管。术前由医生充分的告知置管风险、置管失败的可能性,并签署知情同意书。
  迄今为止,笔者共完成上腔静脉综合征患者PICC置管42例,均获得成功。主要经验如下:均经充分术前评估后,在超声引导下行PICC置管操作。其中三例置管过程不顺,中途分别改为经对侧上肢和颈内静脉入路置管成功,其余均置管顺利。这些患者经过合理的放化疗治疗,上腔静脉压迫症状迅速得到改善,保管继续维持治疗,带管期间无不良并发症发生。
  若PICC置管困难、不能按预想计划完成PICC置入时,不要强行置管,而应及时进行再评估,更换置管入路,必要时请血管外科医生在DSA下置入。
  上腔静脉综合征患者经上肢行PICC置管的特别注意点
  充分的术前评估,严格筛选,上腔静脉完全阻塞者禁忌置管。
  术前向患者及家属进行详细的讲解和解释,使其明白因为疾病的特殊性置管过程潜在的危险,置管失败的可能,治疗期间可能出现的并发症等,病人或家属能够完全理解自愿选择,签署置管知情同意书。
  置管者技术熟练,避免因反复穿刺而引起的并发症,严格置管流程,认真测量双上肢臂围做好记录,观察患者头颈部肿胀情况、颈胸壁静脉怒张情况等,必要时可留取影像资料,以便日后作为对比。
  术前做好置管可能失败的预案处理。
  术中备氧气、抢救车,随时观察患者的生命体征,若置管过程中患者上腔静脉压迫综合征症状加重,立即停止操作,通知医生对症处理。
  置管极度困难时,不应强行置管。要及时进行再评估,更换置管入路,必要时请血管外科医生会诊,DSA下置管。
  置管后按常规流程维护,观察上腔静脉压迫症状改变情况,每天测量臂围,给予置管肢体抬高,以防回流不畅加重肢体肿胀。
    2016/7/15 11:19:02     访问数:1172
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