卵圆孔未闭临床医生应该重新认识和重视的一种疾病

  卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道,出生后5~7月,大多数继发隔和原发隔相互粘连、融合形成永久性房间隔,若未融合则形成卵圆孔未闭(PFO),PFO是指3岁以上卵圆孔仍未关闭,留下很小永久性的裂隙者。尸检约25%~34%的成人存在PFO,经食道超声PFO检出率约10%。虽几个世纪前就从解剖上认识了PFO的结构,但由于PFO的分流量很小,有学者认为是正常的变异,不会造成临床后果,长期未受到应有的重视。近年研究表明PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群升高数倍,它的致病作用才引起了关注。
1. PFO引发疾病可能的机制
  大多研究认为PFO未粘连的原发隔与继发隔裂隙形成异常交通,功能上与瓣膜相类似,当右心房压高于左心房压时(如咳嗽、大笑、Valsalva动作、肺动脉高压等),左侧薄弱的原发隔被推开,即出现右向左分流,从而可能导致:①作为孔道使静脉系统的血栓、气栓等进入体循环,即反常栓塞;②大量右向左分流(RLS)导致机体缺氧,或作为孔道传递某些化学物质引起偏头痛。PFO的大小、RLS的多少及其结构特征等与反常性栓塞的发生密切相关。
2. 常见PFO引发的相关病征
2.1 不明原因脑卒中(CS)和短暂性脑缺血发作(TIA)
  2.1.1 CS约占缺血性脑卒中40%左右,而在CS患者有50%存在PFO;PFO 导致CS和TIA的可能机制一般认为主要有3 种:①反常栓塞;②PFO 相关的房性心律失常导致心房内血栓形成;③PFO 相关的血液高凝状态。其中反常栓塞认可度最高。
  2.1.2 PFO 致CS的合并因素主要是房间隔瘤 研究发现,PFO 伴房间隔瘤者卒中风险更是明显升高,房间隔瘤是指房间隔局限性向一侧膨隆超过残余房间隔平面10 mm 以上, 且膨出部分的基底部直径≥15 mm。
  2.2偏头痛 偏头痛在成年人中发病率约为12%,发病机制尚不明确,有研究发现PFO患者偏头痛的发生风险为正常人的5倍,认为PFO可能是偏头痛的独立危险因素,其机制可能为5~羟色胺等静脉系统的血管活性物质,通过PFO从而避开肺循环的过滤及灭活进入左心系统并到达脑,达到一定浓度后引起偏头痛发作。
  2.3减压病 从深水中快速上浮,压力下降,溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中,引起血管栓塞,大多数情况下,症状多样,缺乏特异性。研究表明PFO 人群患减压病的风险为正常人群的5~13 倍,目前认为与反常性气栓栓塞有密切关系。
  2.4冠脉正常的心肌梗死 栓塞而引起的心肌梗死占总心梗的10~13%,多见于冠脉正常的年青人;认为与PFO相关的心梗为反常栓塞引起,约占全部反常栓塞的5%~10% 。
  2.5 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) OSAS发病率高,据估计,美国5% 的成年人受OSAS影响,而成人 OSAS 患者有 PFO 的概率为69%。推测,发生机制包括通气不足引起缺氧性肺血管收缩,从而导致右室充盈压升高加重 PFO 的右向左分流,又促使动脉氧饱和度进一步下降。
  2.6斜卧呼吸-直立性低氧血症(POS) 属罕见综合征,发现与PFO有关,直立位时经PFO的右向左分流较卧位时大,使低氧血症更为明显,表现为立位时气短较卧位时明显加重;POS多发生于有肺部病变(如肺叶切除、反复肺栓塞、慢性肺病等)患者,其肺动脉压大多正常。
  2.7其它认为与PFO相关的还包括原因不明的急性动脉栓塞缺血性事件(如 急性肾栓塞,急性下肢动脉栓塞) 、有原性肺水肿、脑白质病变等。
3.临床诊断
  目前超声为PFO的主要诊断方法,对于年龄<55岁缺乏易患因素以及有如长时间的空中旅行、体力活动(如洗浴或抬重物)、咳嗽、妊娠等诱因的缺血性脑卒中患者,应怀疑病因可能为PFO,应行超声检查。对于不明原因的偏头痛特别是先兆性偏头痛, OSAS及POS等都应常规心脏超声检查。
  3.1 临床常用于PFO的超声检查包括经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)和经颅多普勒超声声学造影(cTCD)。常规TTE对PFO检出率很低,对TTE疑似PFO者可行经胸超声心动图声学造影(cTTE)检查,即发泡试验,cTTE检查的敏感性可高达63%~100%。但TEE是诊断PFO的“金标准”和首选方法,TEE可以准确地测量PFO大小及形态学特征从而指导治疗策略,高度怀疑有PFO时行TEE检查,可减少TTE漏诊率,但TEE为半创伤性检查,较痛苦,难以配合Valsalva动作,影响PFO检出RLS的敏感性,评价右向左分流不准确,不能替代cTTE。
  3.2 PFO分型 ①根据PFO的直径大小,通常将PFO分为大PFO(≥4.0mm)、中PFO(2.0~3.9mm)和小PFO(≤1.9mm)3种类型。②根据结构特征可把PFO分为简单PFO和复杂PFO。
  3.3 PFO的 RLS分级 目前尚无统一的RLS分级标准,多以cTTE检查分级,以左心房内出现的微泡数量将RLS分为:0级:左心房内无微泡,无RLS;Ⅰ级:左心房内1~10个微泡,少量RLS;Ⅱ级:左心房内11~30个微泡,中量RLS;Ⅲ级:左心房内可见>30个微泡,或左心房充满微泡,为大量RLS。cTCD也是检测RLS的一个常用方法,通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现微泡数量多少亦分0~3级。cTCD对RLS敏感性为68%~100%,特异性为65%~100%,而cTTE特异性高达97%~100%。
4.PFO的治疗
  PFO的治疗应根据危险因素的高低进行个体化评估,主要包括药物治疗、介入封堵治疗以及传统的外科修补手术。
  4.1 药物、封堵及手术均不推荐作为PFO脑卒中的一级预防 由于缺乏相关试验证明,考虑PFO所致首次卒中的不确定性和抗栓治疗或介入封堵及外科手术治疗的潜在风险,三种治疗在各卒中指南中均不推荐用于PFO患者卒中一级预防。 医学网 转载请注明
  4.2 药物治疗主要是预防PFO患者脑卒中或TIA的复发 抗栓治疗能降低PFO脑卒中和TIA复发已得到临床证实, AHA/ASA卒中指南:①PFO合并缺血性脑卒中或TIA患者,若没有进行抗凝治疗,推荐采用抗血小板治疗;②PFO合并深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA 患者,是否进行抗凝治疗取决于脑卒中的特征,当抗凝治疗存在禁忌时,则需要进行下腔静脉滤器治疗;③目前无充分数据评估抗凝治疗是否优于或者等同于阿司匹林。抗栓药物需长期治疗,依从性差,出血是其最主要的并发症;目前尚无新型口服抗凝药对PFO患者治疗和预防的证据和经验。
  4.3 介入封堵治疗 大多研究认为介入封堵用于预防反常栓塞、CS 和TIA是有效的,药物预防与封堵治疗哪种使患者获益更多,目前试验结果虽无一致性结论,但近期大多试验结果和meta分析显示介入封堵术的有效性和安全性均优于药物治疗; 2015年10月公布的RESPECT结果,预防复发性CS,选用AMP封堵器治疗优于药物治疗,可降低复发性CS54%,AMP封堵器行PFO封堵术降低CS复发风险的获益随时间延长逐步增大。亚组分析表明,在年轻患者(<60岁)、合并房间隔瘤、大量右向左分流者,其获益更为显著。我国《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》中PFO封堵的适应症为:①CS或TIA合并PFO,有中~大量RLS;或使用抗血小板或抗凝治疗仍复发;或有明确DVT;②顽固性或慢性偏头痛合并PFO,有中~大量RLS;③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张或瓣膜功能不全,有中~大量RLS;④POS伴PFO,有中~大量RLS;⑤高危PFO:PFO合并房间隔瘤或间隔活动度过大,大的PFO, PFO合并静息RLS;⑥年龄18~60岁(合并明确CS,年龄可适当放宽)。
  4.4 外科治疗 外科手术机械封堵被认为是治疗 PFO 的金标准,但由于术后CS、TIA的复发并不优于介入封堵,且手术的创伤大、风险高、并发症多,而介入技术不断成熟,传统的外科手术基本已被经皮介入封堵所替代。
5. 小结
  5.1 PFO是一种发病率较高的先天性心脏疾病,虽然在不影响血流动力学时,理论上PFO本身无需治疗;但因其可引起并发病,所以应根据危险因素进行个体化评估和处理。
  5.2 PFO与脑卒中、偏头痛、冠脉正常的心肌梗死、外周动脉栓塞、减压病、POS等多种疾病的发生有相关性,但具体机理尚不明确,可能与反常栓塞、血管活性物质参与等有关。
  5.3 超声检查对PFO的诊断特异性和敏感性均最高,可通过TTE、cTTE、TEE、和cTCD等进行筛查、分型和RLS分级,指导治疗。
  5.4 药物和封堵治疗目前虽不主张作为PFO并发病的一级预防;但当合并如房间隔瘤、大的PFO、静息RLS等高危因素时可进行封堵治疗。
  5.5 药物和封堵治疗对于CS、TIA、偏头痛等复发的预防有效,大多认为介入封堵术的有效性和安全性均优于药物;封堵术的效果与封堵器的选择有关。
  5.6 PFO传统的外科手术治疗虽然彻底,但因其效果并不优于封堵术,而创伤和风险大,基本已被经皮介入封堵所替代。
  5.7 PFO产生并发病的机理、预防和治疗仍有待深入研究。
    2016/7/12 17:25:55     访问数:808
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