OCT对ACS患者血栓性病变的诊断和定义


一、急性冠脉综合征

冠状动脉血栓形成是导致急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的最终病理过程。(1,2)目前对于造成ACS的主要机制认识有三种病理类型:薄纤维帽粥样斑块所致的斑块破裂(plaque rupture,PR)、斑块侵蚀(plaque erosion,PE)以及钙化结节(calcified nodule,CN)。(3,4)病理学上,斑块破裂的定义是大坏死核斑块表面有血栓附着,同时表面不连续的纤维帽最薄处<65微米,斑块伴有大量的炎性细胞浸润(巨噬细胞和T淋巴细胞)。相反,斑块侵蚀的病理学特征表现为血栓直接与斑块附着,没有表面破裂。更典型的发现是在侵蚀表面内皮细胞缺失,内膜下富含糖蛋白和平滑肌细胞,仅有少量的炎症细胞浸润。(5,6)斑块侵蚀类型斑块的坏死核不是必要条件,如果有坏死核,那么通常斑块侵蚀的坏死核也比较小、且深在。钙化结节在病理组织学的表现为发生破裂的纤维帽和血栓附着,斑块成分为突出管腔的钙化结节。

1、 动脉粥样硬化到ACS的分类诊断更新

1995年由美国心脏病协会American Heart Association (AHA)最早规范化诊断动脉粥样硬化病变类型。7)直到现在我们也一直沿用这一分类。基于该分类将六种动脉粥样硬化斑块分成早期病变和晚期病变。同时,斑块破裂作为晚期病变快速进展,最终发展成为ACS的概念被广泛接受。因此,一直以来,心血管医师强调介入支架治疗ACS,抗血小板、降脂稳定斑块等器械与药物治疗是指南推荐的治疗策略。然而,早在1994年,发表于Circulation杂志的尸检病理研究已经提出,在发生心源性猝死患者尸检中,斑块破裂只占60%,其余的40%致病斑块中未发现斑块破裂的证据。(8)另外一项病理研究由Virmani教授报道的,通过对心源性猝死患者进行病理组织检查,有超过200例患者存在至少1支以上血管75%的管腔狭窄。但只有31%的病变能够确诊为斑块破裂。另外有1/3的患者没有斑块破裂的证据。(5)同时,Virmani教授提出可能完善理解动脉粥样硬化发生发展过程的分类诊断流程。(图1)这一系列的研究向经典的AHA动脉粥样硬化分类提出了挑战。提示我们需要有新的技术手段辅助我们深入理解ACS病理生理机制。

图1. 基于AHA简化的动脉粥样硬化各阶段分类诊断流程。(图表来源于Virmani等发表文章,(4))

2、腔内影像学技术可能提高对ACS疾病的认识

当然,上述所表述的ACS病变基础的三种类型来源于小样本的尸检病理组织研究,血液的凝固、组织固定时损坏、病理切片时精确定位等技术性问题让我们无法直接将病理研究得出的结果当做定论去应用,同时,当我们遇到临床现实的ACS患者时,单纯冠状动脉造影检查很难给予准确的斑块特征信息,因此,临床上迫切需要腔内影像学技术的发展提高医生的诊断准确性。

临床开展多年的血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)尽管能够一定程度上对斑块定性定量分析,但由于受到其分辨率的限制,使得IVUS技术无法准确测量斑块纤维帽厚度、巨噬细胞浸润、附壁血栓的精确定性定量分析等。然后,众多的研究结果提示OCT(分辨率10-15微米)对斑块特征识别、微观结构的检测与病理学有较好的吻合性(图2)(9-11),因此,OCT也被认为是目前在体水平研究ACS病理发生机制的最佳影像学手段。考虑到OCT技术本身也存在不可避免的限制和临床ACS患者病情的影响,哈医大二院OCT研究团队首次提出OCT对于ACS罪犯病变的定义及分类诊断流程。(图3)(12)

图3. OCT分类诊断ACS罪犯病变的流程。

导致ACS的三种病变在OCT图像中定义如下:

1)斑块破裂:破裂的斑块通常出现在OCT-TCFAs中,并显示出内膜撕裂、破裂或纤维帽分离的特征(图4A)。当进行OCT成像,这些破裂区域的OCT可表现为低或无信号空洞(腔),通常为斑块坏死核组织碎片或者血栓残留,有时,也可被注入晶体液体或造影剂填充;

2)斑块侵蚀:OCT定义的斑块侵蚀表现为连续的纤维帽表面可见血栓形成或管腔表面不规则。在既往对于ACS的OCT研究中,斑块侵蚀通常表现年龄较轻、女性患者。斑块通常是纤维成分为主(图4B);

3)钙化结节:钙化结节的定义是单个或多个钙化的区域,突出到管腔内部,经常形成尖锐突出的角(图4C)。

图4. ACS罪犯病变的OCT三种分类。

有研究表明OCT定义下的斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节分别占ACS罪犯病变的43.7%、31.0%、7.9%。尽管没有标准的诊断定义,但ACS患者常常表现伴有少量或者大量的血栓形成。血栓在OCT图像上的表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。由于血栓光学属性的不同,OCT对于血栓性质的区分证据充分,尤其是红色血栓和白色血栓。红色(富含红细胞)血栓有高信号的表面反射和高衰减性(和血液类似);白色(富含血小板)血栓的表面反射较少、信号均匀,且衰减较低;混合血栓(介于红白血栓之间)。小的血栓可能与小夹层或内膜断裂相混淆。血栓可遮蔽或使光源信号衰减,使所覆盖的结构变得模糊不清而无法识别。

其他OCT可见的ACS罪犯病变包括自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD),冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)等。自发性冠状动脉夹层在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔(真、假腔)或壁内血肿的形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的的光学信号。冠状动脉痉挛在OCT中的表现为痉挛期中膜收缩增厚,内膜聚集隆起,血管腔面积缩小。当冠状动脉内给予足够剂量的硝酸甘油后,上述现象往往消失,血管腔恢复至痉挛前水平。

3OCT检测ACS罪犯病变的临床意义

OCT检测的ACS罪犯病变类型有重要临床意义,有助于选择合适的治疗策略及判断患者的临床预后。

1)对ACS治疗策略的影响

OCT(12)及病理学(3)研究发现,斑块破裂更常见于ST段抬高型心梗(ST segment elevation myocardial infarction ,STEMI)患者,罪犯病变管腔面积小,且血栓负荷大(以红色血栓为主),而斑块侵蚀多见于非ST段抬高型急性冠脉综合征(non ST segment elevation acute coronary syndrome ,NSTE-ACS)患者,罪犯病变管腔面积较大,血栓负荷较小(以白色血栓为主)。基于这些不同的病理及影像学特点,对临床上由斑块侵蚀导致的ACS患者,经溶栓或血栓抽吸后,造影显示无严重管腔狭窄,且血流动力学稳定,TIMI血流达到3级的患者,强化抗凝、抗血小板治疗可能是此类患者优先考虑的治疗策略。一项小样本前瞻性研究分别对OCT-斑块侵蚀患者采取支架植入或血栓抽吸加双重抗血小板治疗,结果显示二者均未出现不良临床事件(13)。当然,新的ACS治疗策略的安全性、有效性及长期临床预后仍有待于大样本前瞻性研究证实。

2)判断患者临床预后

既往的OCT研究表明,与斑块侵蚀导致的ACS相比,斑块破裂导致的ACS有更多的TCFA,更大的斑块负荷,且病变更加弥漫(14)。回顾性研究发现,斑块破裂导致的ACS在PCI术后即刻出现“无复流”现象更为常见,但远期支架内膜覆盖二者无显著差别(15,16)。近期一项前瞻性研究表明,斑块破裂导致的ACS患者,3年MACE事件发生率更高(39.0% vs. 14.0%),且斑块破裂是不良临床事件的独立预测因子(17)。因此,可考虑将OCT检测的ACS罪犯病变类型纳入ACS患者危险分层,以更好的评估患者远期预后。


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    2016/7/7 15:24:09     访问数:2654
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