ACS患者低分子肝素钙轮换注射后不同按压时间对皮下出血的影响

作者:肖碧云[1] 吴娴[2] 
单位:福建医科大学附属漳州市医院[1]
福建省漳州市医院[2]
  急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)指冠心病中急性发病的临床类型,包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。ACS有着共同的病理生理学基础,即在冠状动脉粥样硬化的基础上,粥样斑块破裂或糜烂、溃疡,并发血栓形成,导致病变血管完全性或非完全性闭塞[1]。ACS是内科急症,患者应给予积极的抗栓治疗而非溶栓治疗。抗栓治疗包括抗血小板和抗凝两部分,可预防冠状动脉内进一步血栓形成、促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度,从而可预防冠状动脉完全阻塞的进程和减少事件进展的风险。除非有禁忌症,所有患者应在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗,低分子肝素为常用的抗凝药之一[2]。
  速碧林(低分子肝素钙注射液)主要成分是低分子肝素钙(那屈肝素钙),系由肠粘膜获取的氨基葡萄糖(肝素)片段的钙盐。1ml注射液含低分子肝素钙9500IU抗Xa因子[3]。那屈肝素钙在体外具有明显的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或凝血酶的活性,具有快速、持续的抗血栓作用,且可溶解血栓,并改善血流动力学状况。速碧林每日注射的剂量是:86IU/kg,q12h注射,持续时间为7-10天。其典型不良反应十分常见出血,发生率为1.5%-20%,其中以静脉注射、老年人和女性患者多见,表现为各种黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、腹膜后出血、肾上腺出血、月经量增多、关节出血和伤口出血等;皮肤常见瘀斑[3]。皮下出血原因不仅与药物抗凝作用有关,与皮下注射技巧、注射后按压方法与时间等也有密切关系[4]。许秀丽等[5]研究发现,局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。王蓓[6]研究表明,局部按压时间大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间。 又有报道[7]表明:按压时间越长(3~5min), 出血的发生率有下降的趋势。刘萍、杨静等[8-9]的研究结果表明,拔针后用棉签按压,增加了药物对注射局部的刺激和挤压,如用力较大,易引起毛细血管壁破裂出血,形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶,以使毛细血管弯曲,不易受到破坏,且垂直进针可减少组织损伤,再加上一次性预灌针剂的针头很细,拔针后不会引起皮肤表面出血,故无需棉签压迫。研究表明,轮换图部位轮换注射可降低出血率。为探讨不同按压时间对低分子肝素钙腹壁注射后皮下出血的影响,对153例腹壁轮换注射低分子肝素钙的ACS患者进行随机分组(0分钟组、3分钟组、15分钟组),为了排除药物同一部位重复对实验的干扰,设计出轮换注射部位图,统一培训人员进行注射,并对实验结果进行分析。现将结果报道如下。
1.实验对象与方法
1.1 实验对象:
  选择2015年9月-2016年3月入住某三甲医院心血管内科的年龄在36-90岁的153名患者,所有患者均符合以下条件:①患者确诊为ACS;②血小板计数、凝血酶时间在参考值内;③无血液系统及其他严重躯体疾病;④腹部皮肤未见大的淤斑硬结及皮肤病; ⑤未使用溶栓药物;⑥无肝素及低分子肝素过敏史;⑦自愿配合本研究。排除指标:①不能控制的活动性出血者;②有出血性疾病及凝血机制障碍者(血友病、血小板减少性紫癜或血管性紫癜);③外伤及术后渗血、先兆流产、亚急性感染性心内膜炎、胃及十二指肠溃疡者;④严重肝肾功能不全者、黄疸、严重高血压、活动性结核病、内脏肿瘤者;⑤对伊诺肝素、达肝素、肝素和肉类制品过敏者;⑦急性细菌性心内膜炎者[10]。

1.2方法
1.2.1实验方法:

  将符合以上条件的患者进行对照研究,每 12 h 腹壁注射 1 次低分子肝素钙注射液3075IU-6150IU。根据随机数字表的顺序,赋予患者一个随机数值,将这个数值乘以100,取整,然后除以3,所得的余数即为该患者的组别。余数为1则为0分钟组,余数为2则为3分钟组,能整除的则为15分钟组。三组患者分别实行不同时间按压并作观察。注射后每12h 测量皮下出血面积并且记录其PT的动态变化。所有注射均由同一进行培训的心内科专科护士完成,所用低分子肝素钠注射液均为预灌针剂,针头直接与注射器相连,针头长 1 cm。
1.2.2注射部位 
  注射部位均采用腹部皮下注射,三组皆采用统一的腹部注射部位轮换表(如图所示),位置在脐周半径3-10cm范围内,以脐部为中点,作圆形分布,将腹部分成14个区域。左侧为上午注射区域,右侧对称部分为下午注射区域。注射部位A、B、C、D、E、F为周一至周六上午注射部位,注射部位a、b、c、d、e、f为周一至周六下午注射部位。周日上午在脐周上方旁开两横指,下午在脐周下方旁开两横指。该轮换表优点在于一周内注射部位不可能重复注射。

皮下注射低分子肝素钙腹部定位卡
1.2.3注射方法 
   患者仰卧,注射前不排气,局部皮肤常规消毒,注射时左手拇指和示指以捏起注射部位皮肤 5 ~ 6 cm 范围成一皱褶,右手以握笔式持针,轻轻摇晃注射器,使注射器内空气置于顶部,在皱褶顶部垂直进针。进针深度视皱褶厚度而异,固定注射器,将药液缓慢注入注射时间为10 s,然后放松皱褶,垂直拔针。
1.2.4 按压方法 棉球统一采用直径为2.5cm的小号医用棉球,由大拇指指腹进行按压,力度以皮肤下陷1cm为准。按压时间分别为0分钟、3分钟和15分钟,0分钟和3分钟由护士按压,15分钟按压者则由家属在护士指导下进行。
1.2.5 皮下出血评估标准
   注射后每12 h观察注射部位皮下出血及淤斑例次,测量其面积,轻度出血:淤斑直径≤ 1 cm;中度出血:淤斑直径1 cm~ 3 cm;重度出血:淤斑直径> 3 cm,偶有压痛、硬结。
1.2.6统计学方法
  
 采用SPSS 8.0统计软件处理数据。计数资料的比较用χ2检验。
2.结果
  三组皮下出血情况比较见表2。
表2 两组皮下出血情况比较例次(%

由表2可见不同按压时间(0分钟、3分钟、15分钟)对皮下出血的影响无统计学意义
3.讨论
   3.1 ACS患者低分子肝素钙的注射部位首选腹部。腹部脂肪层较厚,皮下组织疏松,对药物的渗透吸收好,在腰、脐周有丰富的腹壁脉网,易于低分子肝素在脂肪中弥散、吸收,同时不易误入肌层,为心内科低分子肝素钙注射的首选部位。ACS为心内科急症,药物的迅速吸收对治疗效果具有显著意义。
   3.2 压迫对局部出血的影响 速碧林注射液为预灌于带有安全装置的玻璃注射器内,当针头朝下,轻轻摇晃注射器,由于重力作用,少量空气在注射器上方,药液注射完毕,少量空气将填充注射针头,确保药物完全注入体内,故注射完毕之后不必停留。采用大拇指指腹按压,且下陷深度为1cm,易于操作,即便是患者家属,经过指导之后,易于掌握。棉球按压局部接触面积较大,受力均匀,不易出血。
   3.3采用注射轮换图避免一周内部位重复注射 由于低分子肝素钙在科室内为大批量注射且由不同专科护士进行注射,采用该注射轮换图,可实现同一时间全科患者注射部位在同一区域,便于护士记忆,可操作性强。
   3.4 年龄因素 ACS患者多数为老年患者,由于老年患者的皮肤弹性差,血管脆性大,皮下注射易损伤丰富的皮下血管,注射后受药液影响穿刺部位被损伤的毛细血管的凝血功能下降。由于低分子肝素钙在肾脏内代谢,因老年人肾功能减退,药物在体内的半衰期延长,血管收缩能力降低,通过药物的协同作用使抗凝作用增强,更易引起注射部位局部皮下出血。本研究中出现严重皮下出血的患者有5例,且年龄均在 70 岁以上,肾功能可能存在下降,符合以上论述,因此,这类患者低分子肝素下注射后局部皮下出血可能由于自身因素导致,尚不能确定是由于按压不当引起的。
   3.5联合用药 由于ACS治疗采用抗血小板(用阿司匹林、氯吡格雷)治疗及抗凝治疗,会抑制血小板功能,增加出血危险性;部分患者口服双香豆素类药物如华法林进行抗凝治疗,可导致严重的因子Ⅸ缺乏而出血。部分患者自行服用活血化瘀药物如西洋参、丹参等。
   3.6健康教育的重要性 大部分患者及其家属由于对疾病知识的匮乏,对患者的护理工作及照顾不够重视,对护理工作的配合度较低。定期对患者及其家属进行健康教育,使患者能更好地配合护理治疗,有利于疾病康复,也有利于优质护理活动的开展。
   3.7标准化注射 进针后缓慢均匀推注,有利于药液的充分吸收,同时较大程度上减轻患者疼痛并减少出血的发生。
   3.8 其他因素 部分未穿着舒适衣裤,尤其是佩戴过紧皮带,由于长时间过度压迫注射部位,造成严重出血。本研究中出现4例此类患者,经过健康教育之后,更换舒适的睡衣睡裤,出血情况得到缓解。此外,长期吸烟史也可造成出血。在实验过程中,7名患者入院一天即自动出院,2名患者死亡,故从病例中剔除。因部分患者皮下出血严重,遵医嘱提前停药。
4.结论
  表2结果表示,三组出血比较,结果差异无统计学意义,可不必进行按压,以减轻护士的工作量。但是临床实践中,由于出血的原因各异,患者及其家属医学知识不足,注射后进行按压已成为惯性认知,他们往往将原因归咎于不按压而造成出血,建议临床操作中,继续进行按压,可指导家属进行。由于时间、人力、物力所限制,本研究的总体样本含量相对较小,有待在后续研究中进一步观察与完善。本次研究对象局限于ACS患者,对其他疾病患者注射低分子肝素钙不同按压时间有待进一步研究。
参考文献
[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版.北京:人民卫生出版社,2013:1478.
[2] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版.北京:人民卫生出版社,2013:1478.
[3] 药学专业知识.2/国家食品药品监督管理总局职业药师资格认证中心组织编写.—7版.—北京:中国医药科技出版社,2015.2:160.
[4] 李会珠 ,王小丽.低分子量肝素钙注射致局部淤血原因分析与对策[J].中原医刊,2004,31(9):62-63.
[5] 许秀丽,朱秀勤,邢攸红,等.低分子肝索皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志,2003,38(1):5-7.
[6] 王 蓓.皮下注射低分子肝素后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].护理研究,2009,23(3):726-727.2003,38(1):5-7.
[7] 朱佩兰,廖旭怡,王海双,等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J]. 护士进修杂志,2011,26( 9) : 838 -840.
[8] 刘萍.低分子肝素钠两种皮下注射法的临床观察[J].齐鲁护理杂志,2006,12(2):307.
[9] 杨静,关艳霞,范文静.按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响[J].中国实用护理杂志,2007,23(8):52一53.
[10] 药学专业知识.2/国家食品药品监督管理总局职业药师资格认证中心组织编写.—7版.—北京:中国医药科技出版社,2015.2:161.
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