心肺康复

作者:贾永平[1] 鲁燕[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]

   欧美心脏康复体系已有五十年的发展,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程,现已成为一个蓬勃发展的学科。冠心病死亡率的大幅度下降得益于心脏康复。我国心脏康复处于起步阶段,近几年发展明显加速,2012年前在我国开展心脏康复的医院不足10家,现迅速增加至200多家,心脏康复在我国发展的速度超出了预期。心脏康复的起步的确不容易,但也不是高不可攀,前期开展工作不要等待,应该结合医院的具体情况,边开展边学习,静下心来做,想办法克服困难,不断积累经验不断完善,与同行一道推广我国心脏康复事业。
从“心肺单元”到“肺-心-活动肌群-大脑-肾脏”
   由于心脏病与呼吸系统疾病分属于心内科和呼吸科,当心或肺功能康复出现时,自然而然地认为心肺康复就是心脏或者肺功能的康复,人为地把它们割裂开。后来发现心脏和肺的功能密切相关,提出心肺单元的概念,所以把心肺作为一个整体进行康复。然而,随着对心肺功能的认识加深,越来越发现单独地进行心肺局部功能的康复往往还达不到一个很好的效果。心肺疾病康复要全面考虑心、肺、脑、肾和运动系统,例如冠心病,目的是为了建立心脏的侧支循环,采取由静卧到运动,由手术到康复等手段,虽然建立过程缓慢,但可以缓解冠心病患者的症状,康复过程中发现科学的有氧运动可以加速这一进程。肺部疾病如 COPD、肺纤维化等,目的是为了改善通气状况、维护现存功能,采取呼吸功能训练,也往往与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切。因为血液循环跟心脏和肺密切相关,也和运动密切相关,这样把它们联系在一起,成为一个整体,任何一个环节增加负荷而不影响其他环节都是不可能的。因此,心肺康复需要从全局出发,提高患者的整体功能。
心肺康复是其他所有康复的基础
   一般来说,我们把心肺康复作为其他所有康复的基础。你想一想,一个人如果心脏、肺脏任何一个环节出现问题,其他的康复就很难完成。把人群分为健康人、亚健康人和病人三个群体。对于健康人和亚健康人来说,怎样获得和维持一个健康的身体,是需要每天对心肺功能进行养护,除了膳食调整、戒烟限酒、心理睡眠调整之外,有氧运动训练作为心肺功能康复运动训练的重要组成部分也非常重要,从而达到营养与运动平衡(能量代谢平衡)、内环境平衡以及心理与睡眠健康等。对于病人来说,不管是肢体残疾还是内科疾病,尽可能好的心肺功能可以为病人进一步康复治疗与训练创造基本的身体条件,对疾病的恢复及预防起到积极的作用。
运动训练是心肺康复的重要组成部分
   运动是心脏康复的重要组成部分,安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能。提高最大心输出量、心脏每搏量,降低亚极量运动时的心率,改善心功能,降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量。有效的氧储备提高大脑,肺脏氧利用。外周效应为提高机体能量储备,改善/维持体力,增强运动耐力;提高机体最大耗氧量,改善体力。临床的治疗以生命体征的平稳为基础,心肺的康复是以功能的恢复为基础。所以我们康复的目的是干什么?需要给患者一个良好的身体机能,让他回归工作岗位、回归社会,为了达到这个目的,心肺康复的运动训练尤其重要。
评估各类人群的心肺储备功能
   心肺功能的评估(CPET),包括病人的主观感受和专业设备的评估,从而获得训练的尺度。CPET是综合心与肺及其调控,即肌群代谢在人体内的相互联系,特别强调心肺代谢功能客观定量的一体化联合测定,是目前唯一能够一次试验全面评估人体整体多系统功能的临床检测技术。作为一种无创伤、客观、定量、连续、可重复多次的临床检测方法,CPET主要应用范围包括运动耐受和不耐受的评价,心血管疾病(如心力衰竭、冠心病、心肌病、心律失常)和呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肺血管疾病、囊肿性纤维化、运动诱发的支气管痉挛)患者的评估, 和一些特殊的临床应用,如手术前风险评估、运动康复和运动处方制定,临床上多数功能检查都针对患者的静息状态,特别是当患者的症状或主观运动能力与静息功能检测结果有差异时,只有依赖CPET评估其运动能力。目前,在排除患者主观不配合不努力等因素,CPET是公认的劳动能力丧失的客观定量评估的最有价值的功能检查金标准,医学对心血管健康的认识已不限于基因、血生化指标、影像学检查等无异常,最大运动状态的功能储备对亚临床状态的功能性评估和及时干预逐渐受到重视。常规静息状态功能检查难以发现其异常,而CPET是客观评估机体整体功能状态的重要工具。CPET不仅可评估亚临床人群的心肺功能,还能发现潜在的病理生理改变,是亚健康和健康评估的重要工具。
心肺运动实验常用指标及意义
   反映运动耐量以及心功能的指标:最大摄氧量、公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动负荷之间的关系等;
反映通气功能的指标:呼吸储备、最大运动通 气量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸气量的比值等;
   反映气体交换的指标:动脉氧分压、肺泡与 脉氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化 碳分压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、 二氧化碳当量、死腔和潮气量的关系等。根据检测数据综合分析制定运动处方。
运动处方
   心脏康复始于运动治疗,心脏康复的主要内容包括药物、饮食、运动、心理、戒烟五大处方,运动处方是重要的组成部分。运动治疗可以改善心血管疾病患者心肺功能,延缓动脉粥样硬化发展进程,改善心肌缺血症状,降低全因死亡率和心因性死亡率,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。
   运动处方是患者康复安全有效的保障,心血管疾病的运动处方应根据患者病情发展的时期,结合病史资料、体格检查、辅助检查、体适能评估等全面评估的结果,制定个体化的治疗目标与循序渐进的治疗方案。
   运动处方的基本内容包括:运动方式、运动强度、运动时间、运动频率和注意事项。运动治疗有效,同时也有一定的风险。因此,一定得严格掌握运动疗法的适应症与禁忌症。
心脏康复发展至今已有五十多年的历史,形成了系统的理论体系与成熟的康复技术,随着心脏康复实践经验不断积累的结果,人类对心血管疾病更加深入地认识,发展到现在涵盖“运动、饮食、药物、戒烟和心理”的综合心脏康复治疗技术,其中运动治疗是心脏康复的关键核心技术。运动治疗前的精确评估是运动治疗安全、有效的有力保障及运动处方制定与实施的主要依据,在康复疗效评定与患者预后判断等方面有重要意义。运动康复技术的发展过程中伴随着相应心脏康复设备的不断更新,新的康复设备推动心脏康复技术的一步步完善,因此,心脏康复技术与心脏设备相辅相成,共同发展。心脏康复是一门刚刚开始蓬勃发展的学科,康复设备的不断发展,有助于心脏康复评估与治疗技术不断完善,相信在不久的将来,会有越来越多的高新设备助力心脏康复,让广大心血管病患者回归美好生活。


    2016/7/5 10:05:08     访问数:810
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