预激综合征对QRS终末向量影响的立体心电向量分析

作者:刘仁光[1] 陈阳[1] 王庆茹[1] 常清华[2] 
单位:锦州医科大学附属第一医院[1]
辽宁医学院附属第一医院[2]

   临床预激综合征的心电图诊断和旁路的定位主要依靠旁路前传对QRS初始向量的影响,即预激波(δ波)的分析,并将旁路有前传功能的预激综合征依有无δ波分为显性和潜在性预激二类[1-3]。但旁路前传不仅影响初始向量,同时改变终末向量[4-6]。我们已在“潜在性预激综合征”的患者中记录到以终末向量改变为旁路下传预激心室表现的新类型(不完全潜在性预激)[7],并通过电生理检查和动物实验证实δ波是旁路前传快于正路的表现,终末向量改变是旁路前传心室的标志[8]。但因终末向量改变没有δ波明显,且只有与AVRT(正路下传)或消融旁路后对照分析才能发现,所以常被临床忽略。本文欲通过对照分析预激综合征消融旁路前后QRS终末向量的变化,探讨终末向量改变与δ波和旁路位置的关系。
资料和方法
资料
对象
   选择2012年4月~2013年3月以阵发性室上速入院,行射频消融术明确诊断显
性单旁路预激综合征的患者30例,男性19例、女性11例,年龄12~74岁,平均年龄39.37±16.30岁。依旁路(消融)部位分为7组[9]:左前壁(LA,距冠状窦口>5cm)8例、左侧壁(LL,距冠状窦口3-5cm)5例、左后壁(LP,距冠状窦口<3cm)3例、右侧壁(RL,三尖瓣环8:30-9:30)2例、右后壁(RP,三尖瓣环6:00-8:30)4例、右中间隔(RMS,冠状窦口上缘以上,右侧His束旁以下)2例、右后间隔(RPS,三尖瓣环6点-冠状窦口上缘以下)6例。
方法
   1、电生理检查和RFCA术
   所有患者术前停服抗心律失常药物5个半衰期以上。心电生理检查、导管RFCA操作按常规方法进行[9]。
   2、终末向量改变分析方法
   选用SCA-Ⅱ型三维立体心电图仪(北京卡迪斯医疗科技有限公司)。分别用Frank导联和常规12导联连接方法记录RFCA术前、后窦性心律心电向量图和心电图(纸速25mm/s,增益10mm/mv)。为排除呼吸影响嘱受试者平静呼吸,屏气状态记录心电向量图和心电图。对已采集心电波形常规数据,排除伪差、干扰,选取正交导联心电图基线平稳3个窦性周期同步标记,标定点为X、Y、Z轴上最早QRS波群起点和最晚QRS波群止点,经计算机软件自动分析后,取3组QRS向量的平均值为测得结果。
   观测指标  ①初始向量:QRS初始30ms向量的空间方位(仰角和水平角)。初始30ms向量仰角:即初始30ms向量和额面Y轴正向间夹角(若指向正下方,示仰角为0°),见图1A;初始30ms向量水平角:即初始30ms向量在横面投影与X轴正向间夹角(若指向正左方,则为0°。水平角在0°~+180°,QRS环向前运行;在0°~-180°,QRS环向后运行)[10-12],见图1B。②终末向量:QRS终末20ms向量的空间方位(仰角和水平角),方法同QRS初始30ms向量。终末向量改变的判定标准:仰角和/或水平角出现≥10°的改变。
   分析方法:对照分析消融术前、后QRS初始和终末立体向量变化,分析术前终末向量改变与旁路位置及初始向量变化关系。

 
注:A图:仰角即QRS向量和额面Y轴正向间夹角(若指向正下方,示仰角为0°)。B图:水平角即QRS向量在横面投影与X轴正向间夹角(若指向正左方,则为0°。水平角在0°~+180°,QRS环向前运行;在0°~-180°,QRS环向后运行)。
统计学处理方法
   以SPSS16.0 统计软件分析数据,计数资料用率表示,采用 检验,当N<40或T<1时,采用确切概率法;终末向量与初始向量关系计算其符合率和进行一致性分析并计算Kappa值 (K)判断一致程度 [13]。以 P<0.05为差异有显著性;K≤0.40为一致性差,0.4<K≤0.6为中度一致,0.6<K≤0.8为显著一致,K>0.8为最佳一致。
结  果
一、旁路前传对QRS终末向量的影响
   30例预激综合征消融旁路前、后QRS终末立体向量(仰角和/或水平角)均有改变:仰角改变25例,水平角改变27例,二者同时改变22例。详见表1。
二、QRS终末向量改变与旁路位置关系
   终末向量改变与旁路位置有关。左室旁路(LA、LL、LP):11/16例表现为水平角绝对值增大(终末向量向右偏移)。其中LA和LL旁路多表现为仰角减小(终末向量向下偏移);而LP旁路表现为仰角增大(终末向量向上偏移)。右室旁路(RL、RP、RMS、RPS):10/14例患者表现为水平角绝对值减小(终末向量向左偏移);仰角13/14例增大(终末向量向上偏移),详见表2。

三、终末向量改变与初始向量改变(δ向量)的关系
   在空间方位上,QRS终末向量改变与初始向量改变方向基本一致,即初始向量仰角增大,终末向量仰角相应增大(16/17例,表3-1),反之亦然;初始向量水平角绝对值增大,终末向量水平角绝对值相应增大(13/15例,表3-2)。二者符合率为91.65%,一致性为0.846(表4)。

讨   论
   本文观察结果进步证实预激综合征旁路前传在影响初始向量(形成δ波)的同时影响终末向量,终末向量改变与初始向量改变和旁路位置有关。
一、预激综合征影响终末向量的机制
   预激综合征的QRS波群是经旁路和正路共同下传心室形成的单源性心室融合波。理论上讲只要形成心室融合波,QRS终末向量和波形就会发生改变。本文观察30例显性预激综合征RFCA前、后心电向量图,进步证实典型预激综合征不仅影响初始向量,同时改变终末向量。典型预激综合征心电图改变的机制是旁路下传心室快于正路[14],引起旁路连接处心室肌提早除极,心电图产生PR间期缩短,形成初始粗钝的预激波(图2,A);当正路下传心室时,心室即开始快速除极(浦氏纤维传递),预激波结束(图2,B)。预激波结束是正路下传快速除极心室的开始(并不代表旁路除极心室的结束),此时旁路仍在继续缓慢除极心室直到与正路除极的波阵面相遇,形成单源性心室融合波(图2,C)。所以旁路前传不仅影响初始向量,同时改变终末向量。

注:A.旁路前传快于正路,预激心室形成δ波(PR间期缩短等于δ波时间);B.激动经正路下传心室,心室肌开始快速除极,δ波结束;C. 正、旁两条路径共同除极心室形成心室融合波(在形成δ波的同时改变波形和终末向量)。
二、终末向量改变与初始向量及旁路位置的关系
   本文观察结果表明QRS终末立体向量改变与初始向量改变有关,二者符合率达91.65%,一致性为0.846,因为二者均为旁路前传所致。三者的关系明确提示在δ波不明显时,分析终末向量改变(与AVRT对照)不仅有助δ波不明显预激综合征的诊断,同时有助旁路位置的初步分析。我们研究结果(表2)证实:水平角绝对值增大(终末向量向右偏移,心电图V1终末S减小或出现r’)提示旁路位于左室,反之位于右室。若仰角减小(终末向量向下偏移,心电图aVF导联终末R波增加或s减小)提示旁路位置偏前,反之偏后。Lau[15]等观察V1导联终末向量改变,提出窦性心律V1呈rSr'型,AVRT时呈rS,有助左后、侧旁路诊断,认为其机制与左室游离壁的旁路激动减少了总的左室激动的时间使右室激动的终末部分不能被抵消(形成r’波)有关。Lim[16]等在1例左室旁路患者中也观察到类似现象,均与我们观察结果一致。
   向量图能较心电图更准确的分析心脏电激动顺序、各瞬间综合向量的方位、大小、运转方向、速度和时间,弥补心电图由于二次投影丢失的诊断信息[17-18]。对预激综合征初始向量、终末向量改变的立体心电向量分析(仰角/水平角)较心电图(12导联波形)更简便,有助预激综合征心电图表现不典型(PR间期不短、或δ波不明显)时的诊断和旁路位置初步分析。
 
参考文献
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