室上性心动过速的规范化诊治概述

   室上性心动过速(supraventricular tachycardia, SVT)是临床较常见的一类快速性心律失常,广义SVT指的是心室以上任何部分发生的心动过速。狭义SVT指的是房室折返性心动过速(Atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)、房室结折返性心动过速 (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)和房性心动过速(atrial tachycardia, AT)。规范化诊治SVT、熟练掌握导管消融术,是电生理初学者必须掌握的基本入门技术。而疑难复杂SVT的电生理诊断和导管消融,是历久弥新的电生理专业热点之一。本文拟就各类SVT的诊治要点进行概述,期望对广大初学者有所帮助。
1. SVT的诊断方法
   阵发性发作的SVT,发作时12导ECG可能是最重要的诊断方法,因其包含了丰富的诊断信息。若SVT发作时间较短无法记录ECG,此时24-h、7d Holter能提高检出率。体外或埋藏式事件记录仪,有助于诊断发作频率较低的SVT。运动试验有助于部分患者SVT的诱发。此外,对于临床高度怀疑SVT而无ECG证据者,可行经食管电生理检查或直接心内电生理检查以明确诊断。
2. 窄QRS心动过速的鉴别诊断

  
   鉴别窄QRS心动过速首先观察是否室率是否规则,如果不规则多为心房颤动(AFIB)、心房扑动(AFL)或多源性AT伴不等比下传;如室率规则应考虑经典SVT。心电图P波(或逆P)不可见多为AVNRT;P波可见但房率大于室率可能为AT或AFL,也可能为AVNRT伴不等比AV传导(不可能为AVRT);P’波可见但房率等于室率,则需要分析RP’间期。RP’较P’R长多见于AT、持续性交界区折返性心动过速(PJRT)或不典型AVNRT(快-慢型)或慢旁路介导的AVRT;RP’较P’R短多见于AVNRT(慢-快型AVNRT RP’<70ms)或快旁路介导的AVRT、慢-慢型AVNRT或AT(后三者RP’>70ms)。
3. 经典SVT的ECG诊断
   慢快型AVNRT最常见AVNRT,有如下特点:(1)心动过速时P与QRS几乎重叠(RP<70ms),这是由于折返环局限于AVN,同时传导心房和心室,故两者为同时激动;(2)体表ECG无P波(48%),假s波和r波(48%),假性q波(4%);(3)心房心室不是心动过速的必要成分,房室阻滞不影响心动过速的发作,房室可呈2:1、文氏、分离关系,可伴有功能性束支阻滞(束支阻滞与否不影响AVNRT周长);(4)刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。

   AVNRT发作可见V1导联rSr’形(小r’波实为逆P’, RP’<70ms),II、III、aVF导联假性s波(红色箭头所示)
   AVRT由旁路介导,与AVNRT不同,AVRT时房室为顺序传导。ECG特点(1)RP’<P’R, RP’大于70ms,且较固定;(2)可伴功能性束支阻滞,若伴旁路同侧束支阻滞,心动过速的RR间期延长>30ms,若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变;(3)可有QRS波电交替,尤其频率快时,V2-V4明显,ST段可压低,左侧旁路V3-V6明显,偏后旁路Ⅱ、Ⅲ、aVF明显;(4)房室是心动过速维持的必须部分,心动过速不能与房室阻滞并存;(5)刺激迷走神经可终止心动过速。
 
   AVRT发作 aVL、V1导联可见位于T波升支的逆P’,下壁导联可见逆P’位于T波波谷附近
4. SVT的药物和非药物治疗
   SVT的治疗药物主要选用抑制房室结传导或同时抑制房室结和旁路传导的药物,前者包括腺苷、Beta阻滞剂、IV类(非双氢吡啶类钙离子拮抗剂)和洋地黄;后者包括IA类(普鲁卡因酰胺)、IC类(普罗帕酮)和III类(胺碘酮)。窄QRS心动过速建议首选腺苷(起效快、半衰期短、协助鉴别诊断);合并器质性心脏病者首选胺碘酮;预激伴房颤者可选用伊布利特、普鲁卡因胺,禁用腺苷、洋地黄、维拉帕米(根据最新指南,胺碘酮不适用于房颤合并预激患者);AT或AFL控制心室率可选β阻滞剂、洋地黄、维拉帕米。
   SVT非药物治疗主要包括兴奋迷走神经措施、同步直流电复律、食道调搏和导管消融。
兴奋迷走神经抑制房室结传导,延长其不应期。兴奋迷走神经方法:颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等。同步直流电复律适应证于药物治疗无效,血流动力学不稳定者
食道调搏适用于常规药物处理无效的SVT患者;经导管射频消融术是治疗SVT的根治性措施。
5.SVT导管消融治疗
   导管消融利用射频电流(频率为100kHz-1.5MHz的正弦交流电)通过心肌组织时产生电磁热,导致组织温度升高、脱水,造成心悸凝固性坏死,以破坏异常传导路径或异位兴奋点而达到治疗心动过速的目的。广义的SVT(AVNRT、AVRT、预激综合征、单源性AT、AFL、AFIB)均是其适应证。狭义的SVT如AVNRT、AVRT、预激综合征、AT是其经典适应证,具有高效、安全、微创等优点。
   慢快型AVNRT电生理检查多存在房室结跳跃现象,系指随着房早刺激的提前,房室结传导由快径转向慢径传导时AH间期延长50ms以上。AVNRT发生机制见下图。

   上左图可见激动经快径路传导,上右图可见早搏刺激(A2)遇到快径不应期,激动经慢性传导,表现为AH跳跃;下左图为激动经快径路逆传激动心房(心房回波);下右图为心房回波再次经慢径前传,AVNRT维持发作。
   射频消融是AVNRT的首选适应证,消融靶点为Koch’s三角慢径区域,消融成功率>96%~99%,并发症发生率<1%,主要为房室传导阻滞(AVB)。
   AVRT由房室旁路介导,分为顺向型和逆向型,前者为激动经房室结前传,经旁路逆传;后者正好相反,由旁路前传(预激图形),房室结逆传。由于正常情况下房室结逆传功能较差,所以AVRT多为顺向型。预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征(WPW综合征),体表心电图存在心室预激表现,其解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路(且具有前传功能)。发病率为0.1-0.3%,男性多于女性,预激综合征患者常无其他心脏异常征象,也可合三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等情况。预激本身不引起症状,大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速,15%~30%为心房颤动,5%为心房扑动,频率过于快速的心动过速(特别是持续发作心房颤动),可导致充血性心力衰竭、低血压甚至心室颤动、死亡。
   AVRT或预激综合征消融适应证为:AVRT反复发作、无症状预激患者旁路不应期短(短于250ms)、特殊职业的预激综合征患者。旁路消融成功率总体为95%左右,左侧旁路成功率较高,复发率低于5%,右侧旁路消融成功率略低,复发率高于左侧旁路。并发症少见,主要为穿刺并发症、导管操作或消融损伤并发症、三度房室传导阻滞(与靠近房室结的间隔旁路有关)。
6.其它广义SVT的诊断和消融
   交界性心动过速(JT)非常少见,起源于房室结或希氏束,心房及心室均不参与, 其机制主要是自律性异常和触发活动。根据发作形式分类:阵发性:110-250次/分,对β受体阻滞剂反应较好,无休止发作者可引起心动过速心肌病;非阵发性:70-120次/分,表现为典型“温醒”和“降温”现象,不能被起搏终止,常合并严重的病理状态。JT需要与AVNRT相鉴别。消融治疗成功率低,一般药物治疗和针对原发病治疗。
   局灶性AT指起源于心房某一局灶部位规律性的心动过速,心房激动由该起源部位向心房其他部位呈离心性传导,频率常在100-250次/分;儿童发病率较高,占儿童SVT患者的10-23%,可呈短阵性、非持续性、阵发性或无休止性发作。急性期治疗:兴奋迷走神经的方法偶尔有效;腺苷能够终止大多数局灶性AT;IA、IC、III类抗心律失常药物能够终止AT。长期药物治疗首先尝试钙拮抗剂或β受体阻滞剂。多数AT可通过RFCA术根治,无休止AT应首选RFCA术,总体消融成功率:80-90% 。并发症少见:包括膈神经损伤、窦房结功能障碍、房室传导阻滞等。
   限于篇幅,本文仅对SVT的定义、分类、诊断和鉴别诊断、药物和非药物治疗做了非常简要的介绍,远未涉及博大精深的电生理知识宝库,这些高深的知识和技术都需要长期实践积累才能真正领会和掌握。尽管如此,笔者还是希望能起到抛砖引玉的作用,祝愿广大初学者顺利开启电生理之旅!


    2016/7/1 11:18:12     访问数:1006
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏