泛谈PCI术中处理冠脉穿孔的若干技巧

作者:王枫岭[1] 黄丙森[1] 
单位:河南省胸科医院[1]
   冠脉破裂、冠脉穿孔为经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)最为严重的并发症之一,可导致急性心肌梗死、急性心包填塞或需紧急冠脉搭桥手术甚至导致病人死亡等,其发生凶险,处理十分棘手。文献报道,冠脉破裂、穿孔发生率约0.1-3%。
一、分型:
   Ellis等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为三型:
   Ⅰ型:X线下可见造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出,局限于冠状动脉外膜下,无外漏,多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起,较为常见;
   Ⅱ型:X线下可见造影剂渗漏至心肌或心包内,但无喷射状漏出;
   Ⅲ型: X线下可见造影剂通过>1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉,又分两个亚型:ⅢA型:造影剂漏入心包;ⅢB型:造影剂漏入心室腔或其他部位。
二、处理策略:
   冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理总的原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定,应首先考虑解除心脏压塞,必要时急诊外科手术治疗 。对于Ellis I型穿孔一般无需进一步处理,严密观察患者血流动力学变化及床旁彩超查看心包腔积液量变化;Ellis II型穿孔一旦经影像确认可应用球囊持续低压扩张压迫破口,根据病人耐受时间决定扩张时间,不能耐受时可回抽球囊1分钟左右再次持续扩张,直至影像确认无对比剂外渗,并综合患者情况决定是否应用鱼精蛋白(1mg可中和100u肝素),如若球囊扩张后仍出血不止,可用鱼精蛋白中和肝素及输注血小板治疗,使 ACT<200 秒;一般无需停用阿斯匹林及氯吡格雷等。Ellis III型夹层患者多需要应用物理方式闭塞破口,应根据患者综合情况选用抗凝及抗血小板药物。
   对于部分Ellis II型、Ellis III型冠脉穿孔球囊压迫往往难以奏效,应先行球囊压迫止血的同时采取进一步的补救措施。
   1.常规处理方案:
  (1)覆膜支架:带膜支架治疗冠脉穿孔操作便捷、成功率高。局限性:目前并非多数导管室常规备用器材,获取时间较长或影响治疗时机;柔顺性较差,钙化或扭曲病变时往往难于到达靶部位;导致穿孔部位边支闭塞;可能增加迟发血栓风险;植入覆膜支架后的再狭窄率与金属裸支架相似,多位于支架边缘。
  (2)心包穿刺引流:可有效缓解心包压塞症状,可于影像指导下穿刺心包置入猪尾导管或深静脉留置导管持续心包引流。若出血量较慢者,可持续引流、维持有效血容量及严密观察引流量即可,对于Ellis III型者多出血量大,速度快,可将部分由心包抽出血液经动静脉鞘管回送入体内,并行球囊持续压迫并进一步给予介入封闭破口或者急诊外科手术治疗。
(3)外科手术治疗:Ellis I型及II型应用常规方法一般可止血,Ellis III型者若无相应覆膜支架常规方案较难已封闭破口,多需外科急诊手术缝补破口,同时可行旁路移植术。手术指征:1.冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血;2.血流动力学不稳定;3.非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续。
   2.非常规处理方案:此方法为各个治疗中心及术者在不具备覆膜支架及外科条件的紧急情况下采取的一些成功补救的非常规治疗措施,个人经验性较强,多为少数病例的成功救治,成功率及远期不明,仅供参考。
  (1)自制覆膜支架:
   1)自体血管移植物覆膜支架:选取自体桡动脉、肘前静脉、头静脉或手静脉,将其缝合固定于管状支架上,然后送至穿孔部位释放,从而达到类似覆膜支架的效果。优点:生物相容性好和内皮化迅速;缺点:操作费时、手术创伤较大、需要大腔指引导管等。
   2)夹心饼法:将一枚支架低压力扩张后,在支架 mark 处用剪刀将两头去除,保留支架球囊和金属支架;将球囊皮套入另一枚支架上,再将已经被低压扩张的支架套在球囊皮外侧,形成「夹心饼」样结构,再将最外层支架使劲捏紧,注意捏紧时使支架受力均衡,制备完毕后轻柔的推送支架至穿孔部位释放。优点:取材方便,制作相对简单;缺点:双层支架,顺应性及通过性差,外层支架有脱落风险,贴壁欠佳。
  3)捆扎法:将一球囊两端剪除,然后将球囊皮套于支架外缘,使用丝线在球囊皮的两端分别捆扎后送至穿孔部位释放,优点:取材方便,制作容易;缺点:如果扎的松,外层球囊皮套容易移位,有滑脱风险;如果扎的紧支架有打不开的风险,取又取不出,可能会造成更大的灾难。
   4)缝扎法:类似于捆扎法,不同的是缝扎法是用小缝针将球囊皮缝扎于支架两头的边缘处,球囊皮不易脱落。但应注意勿损伤支架囊。
   5)笔帽法:选取一预扩球囊,用剪刀分别在近端 mark 部和头端球囊于输送杆连接处剪断,使球囊皮的球囊杆一端保持原始状态,另一端开口为球囊直径大小,形同笔帽一样,套入支架外层,该方法不需捆扎,但只能前送,不能后撤。优点:制作容易,操作得当时球囊皮不易脱落;缺点:球囊皮远端露于支架外,易形成血栓及再狭窄,多需植入第2枚支架。
   6)锁边法:选取一球囊皮套至支架表面,球囊皮两端应略短于支架,将支架两端合金网边翻折向上压盖固定球囊皮,送至送至穿孔部位释放即可。缺点:球囊皮有脱落风险,改变支架形态结构,远期效果不明。
   7)3M胶贴发:将输液用的3M胶贴剪成比拟用支架短2--4毫米的长方形,然后缠绕在支架上,每端略短于支架1-2毫米,缠绕支架3--5圈,用手捏紧,制作成功后小心送入冠脉破口处释放支架即可。以上自制覆膜支架2)--7)项的最大缺点是塑胶异物永久存留冠脉内,远期的炎性反应及血栓事件有待进一步探讨。所以有人提出能否有一种组织相容性很好的液态材料,可以是高分子的,也可以是生物的,在需要覆膜时就把它均匀地涂在一般的支架表面,迅速由液态变成有弹性的固态薄膜,再释放在冠脉内。
  (2)微导管法:适用于支配较少存活心肌或直径较小的血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或导丝引起的血管远端的穿孔。通过微导管将自体脂肪、自体血栓、弹簧圈、明胶海绵甚至是缝线等送至破口堵塞止血。
   1)自体脂肪法:选取大腿、腹壁等脂肪较多部位,依血管破口大小选取,一般为3-4mm左右,将其吸入压力泵中,压力泵排气时再将其推至压力泵软管连接处,将微导管(内腔  2.4F)到位冠脉破口处,连接微导管于压力泵,缓慢旋转压力泵约2ml造影剂,多可将微粒脂肪栓塞到位。优点:取材容易,体内不存在计划外异物(当前医患紧张,以免遗留司法隐患),为自身组织,多可吸收,无免疫反应。
   2)自体血栓:抽取自体血少许,体外打入弯盘中让其自凝(如不自凝可以注入少许凝血酶促凝),然后用1毫升或5毫升注射器,或压力泵抽取凝结的血栓,通过微导管(内腔为2.4F)直接注入血管穿孔处。
   3)弹簧圈:将内腔2.4F以上之微导管头端送至冠脉远端破口处以近,用钢丝送弹簧圈之微导管外封堵破口。
   4)凝胶海绵:将一张凝胶海绵折叠后井字型剪成微小颗粒,再用造影剂混合成悬液,用压力泵抽去悬液少许通过微导管(内腔2.4F)缓慢注入冠脉破口处,根据情况可反复操作直至破口封堵成功。
   5)栓塞微粒或凝血酶:栓塞微粒直径多在300--1200微米,如果选用较大直径的微粒则可选较大直径的微导管(2.4F),如果选用较小直径的微粒则可选用较小直径的微导管(1.8F),个人经验不同则有不同的习惯,笔者选用过2.4F的微导管更容易操作。也可以通过微导管注入凝血酶,其操作与上同。
   6)缝线法:结合弹簧圈费用较高,制作血凝块较为耗时、困难,凝胶海绵可引起肉芽肿反应,凝血酶注射范围较难控制等,由哈医大一附院李悦首创用微导管将缝线送至穿孔部位封堵,首先将微导管(一般应用Finecross微导管)送至穿孔位置近端,撤出导丝,微导管尾端竖起充满肝素盐水,准备长约8-10mm 3~0(USP编号)缝线垂直放入微导管并送至内腔,然后再应用指引导丝将其“推送”至破口封堵,造影查看是否成功,必要时可重复操作至封堵成功。优点:取材方便,制备简单;缺点:缝线脱至远端血管导致远端血管闭塞。
  (3)烤羊肉串法:将自体组织从导丝尾端串穿于导引导丝上,再应用球囊或微导管推送自体组织至冠脉破孔处,推出自体组织封闭破口。此方法由李国庆等首创,应用数例病人效果较好,可立即封堵穿孔。由于不受管腔限制,所以组织块可远大于栓塞微粒或凝胶海绵,操作可控性好,也不担心机体排异反应,的确不失为一种好的办法。

    2016/6/29 21:21:07     访问数:707
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