心血管超声造影的现状与思考

   心脏超声是心血管影像检查中最方便的,完全无创检查方法,随时随地点均可以进行检查。无论是患者家里、重症监护室,还是在心导管检查室或者手术室都可以做超声检查。超声检查虽然不是万能的,但目前的临床医疗工作中,还是离不开超声检查的。在临床上,对某些病人的基本诊断和治疗超声检查具有极为重要的快速方便的最初筛查方法。
   早年超声检查只能提供一维的图像,后来有了二维图像,相继又有了彩色多普勒血流图像;超声图像的时间和空间分辨力也有了逐步提高。目前超声成像检查技术已经进入实时三维超声阶段,可以为临床医生提供一个心动周期的实时的心脏超声图像。
   尽管随着超声图像技术有了极大的发展,但由于病人的条件不同,在临床上约有15-20%的病人并不能得到满意的图像,特别是一些肺气肿或过于肥胖的病人,或在进行运动负荷试验的病人,需要准确测定左室功能,必须清晰显示左室内膜, 准确测量左室径大小,观察心室壁运动,心腔内血流状况; 对心腔内异常结构,心尖部室壁厚度,心室壁结构等,约有30%病人需要加用超声对比剂,进行心血管超声造影检查,才能提供较全面的进行心脏结构及功能的超声检查结果。
   尽管超声心血管造影的临床研究已经开展多年,我国几代心脏超声专家在实验和临床研究上做了大量工作,著名心脏超声专家王新房教授,阜外医院刘汉英教授早年即开展了右心造影检查,在彩色多普勒超声还不完善的年代对诊断先天性心脏病发挥了重要作用。我国在自行研发的超声造影剂方面,南方医科大学刘伊丽教授领导的团队早年就开展了白蛋白外壳的氟碳超声造影剂的研制,已在临床应用,如心腔造影,急性或慢性心肌缺血或坏死的心肌超声灌注检查都有很多研究,积累了丰富的经验,取得了丰硕的科研成果。目前国产的超声造影剂经过多年即将上市。对新型多聚体超声造影以及靶向造影剂的分子成像技术的研究,重庆医科大学王志刚教授的团队做了大量工作,取得了丰富成果,发表了很多高质量的科研论文。
   目前国内不少医院都具备开展心血管超声造影检查的硬件和软件条件,中华医学会超声医学分会超声心动图学组发表了《中国心血管超声造影增强检查专家共识》,对开展此项检查具有重要的推动作用。只有临床有需求,心脏超声医生完全可能配合临床进行各项心脏超声造影检查。
   目前心血管超声造影增强检查在临床上主要用于左室显影(LVO),对常规超声检查心尖四腔或二腔面六个节段中有二个节段显示不清的病人即必须进行左室超声造影,才能较为准确地观察左室内膜,观察室壁运动状态。可用于明确左心室心尖异常,能清晰显示左室心尖部的内膜结构异常,心尖部肥厚,可能明确左心室“红桃样”心腔改变,对常规超声不能诊断的心尖肥厚的病人可以提高诊断率。左室超声造影可用于左室心肌致密化不全的,可清晰显示突入左室腔内肌小梁间隙血池内的超声造影剂,有助于不同程度致密化不全的诊断。LVO可有助于左室心尖部血栓的确诊。对心肌梗死后并发症如左室心尖部室壁,尤其是左室  假性室壁瘤,游离壁破裂和心肌梗死后室间隔穿孔的诊断均具有重要的诊断价值。
   LVO可以用于鉴别心腔内占位的诊断,可以用于观察占位病变的灌注特性,肿瘤和相邻心肌组织的关系。
   超声负荷试验中为提高对左室腔内膜的清晰程度,更准确地观察负荷前后左室室壁收缩运动及收缩功能的改变,多数情况下需要同时进行超声左室造影,国外报告约有30%的负荷超声病人需要进行左室超声造影,能清晰显示心内膜及室壁运动状态,能进一步提高负荷超声检查的准确性和特异性。
   心肌超声造影检测心肌灌注(MCE)  有研究表明MCE和核素单光子计算机断层显像(SPECT)检测冠脉病变的敏感性和特异性相似。MCE较多巴酚丁胺超声负荷试验室壁运动异常预测稳定性冠心病事件更有价值。MCE可以用于评估不同程度冠脉狭窄对心肌灌注的影响,对心肌梗死病人的梗死区存活心肌的检测,可用于评估再血管化治疗的效果。
   目前急性冠脉综合症(ACS)的诊断主要根据病史,心电图和心肌损伤标志物异常,但这些指标在急诊病人中仅检测出约30%,相对于其它影像技术,MCE能独特地在床旁实时同步观测心肌室壁解剖结构及其运动状态和心肌灌注,较SPECT更有优势。已有研究表明:胸痛病人如室壁运动及心肌血流灌注均正常,其预后良好。
   在急性胸痛的急症处理中,鉴别缺血性心脏病有无急性心肌缺血,在没有明显心电图和心肌损伤标志物异常的情况下,首先出现心肌灌注异常,对急性心肌损伤具有重要的临床意义。
   超声血管造影能增加检测血管病理改变的准确性,包括主动脉和大血管的夹层,动脉粥样斑块,内中膜厚度和探测管壁滋养血管。  通过显示斑块内滋养血管,评估动脉粥样硬化斑块易损性和预测心血管事件风险。
   但由于种种原因,超声心血管造影的临床应用并不理想。其中,对超声心血管造影的临床应用价值的宣传还不够,对图像困难的病人多数病人则选择CT或MR检查,并不原意申请心脏超声造影检查。本人认为目前心血管超声造影临床应用不多的主要原因有以下几个:
   首先,临床心脏超声工作量大,多数病人将心脏超声作为初步筛选的检查,大部分医院的门诊心血管病人都常规进行心脏超声检查,所有大医院的心脏超声检查工作量很大,没有时间进行更深层次的检查,即使有些病人图像不满意,也只提供一个参考结果给临床医生。只有在临床有特殊要求时才安排心脏超声造影检查,但进行此项检查需要护士,超声技术员和医生共同参加,很费时间,一般门诊超声没有时间进行此项检查。目前,我国医院超声医生每天至少需要完成40-50例病人的心脏超声检查,如达到完整心脏超声检查的要求,约30%的病人需要进行超声心脏造影检查, 这么大的工作量,在普通心脏超声门诊是不可能完成的。更不用说进行心肌灌注和负荷试验试验。因此,目前心血管超声造影只能在临床科研究工作才能进行。
   其次,目前在国内上市的超声造影剂价格偏高,其价格与常规超声检查费用不相称,病人不愿意多加费用,临床医生宁可推荐病人去做CT或MRI检查,也不建议进行心血管超声检查。所以,超声心血管造影检查的临床需求并不高。
   再其次,临床医生对心血管超声造影的临床应用价值还不够,在国内冠心病介入治疗迅速开展的同时,对胸痛的规范化诊断必将得到进一步完善。心肌灌注的检测在临床上具有重要的意义,在配合超声负荷试验,对判断轻-中度冠脉病变的临床意义,以及存活心肌的检测,选择合适的再血管治疗的病人均具有一定的作用。心血管超声医生将为临床介入治疗提供更为完整的心肌灌注信息,在我国如此众多的冠脉介入治疗的病人中,如能在术前开展心肌灌注检查,则可以扩大心脏超声造影的临床应用。
   目前,心血管病冠心病发病率越来越高,心肌梗死患者越来越多,特别是高血压糖尿病患者也越来越多,虽然其他的影像方法如核磁共振技术也可以做心肌功能检查、心肌灌注检测,但是心血管超声造影是无创的,可以随时随地进行检测,这种检查方法的具有广泛的临床应用前景。


    2016/6/29 21:00:14     访问数:1406
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