伊洛前列素成功救治妊娠合并重度肺动脉高压7例报告

作者:韦斌[1] 黄凯[1] 
单位:广西医科大学第一附属医院[1]
目的
  探讨伊洛前列素在救治妊娠合并重度肺动脉高压患者中的成功经验。
方法
  对2010 年1 月至2016 年5 月在广西医科大学第一附属医院CCU 救治的7 例口服肺动脉高压靶向药物治疗受限的妊娠合并重度肺动脉高压患者的临床资料及伊洛前列素使用情况进行回顾性分析。
结果
   吸入伊洛前列素后,7 例妊娠并重度肺动脉高压患者临床症状和血流动力学明显改善, 顺利转出CCU。
结论
  在口服肺动脉高压靶向药物治疗受限的妊娠合并重度肺动脉高压患者,吸入伊洛前列素可以显著有效地降低肺动脉高压,并且具有良好耐受性,可能可以提高高危孕产妇的CCU救治率。
  肺动脉高压是一种病理生理紊乱状态,进行性肺动脉高压使肺血管床闭塞,最终导致右 心衰竭和死亡。肺动脉高压会使妊娠复杂化。有研究表明肺动脉高压患者合并妊娠会导致极 高的孕产妇和胎儿死亡率。因此,对重度肺动脉高压患者应严格避孕。但是,由于对肺动脉高压认识的缺乏或未定期产检,有极少部分重度肺动脉高压患者到妊晚期出现严重症状才到医院就诊,使医生面临十分棘手的救治难题。
  伊洛前列素是一种前列腺素类降低肺动脉高压的靶向药物。研究表明伊洛前列素可以提 高运动耐量和改善症状,降低肺血管阻力和临床事件[2-4]。目前尚无伊洛前列腺治疗妊晚期并肺动脉高压患者的随机对照研究,国内外仅有个例的报道。现将在广西医科大学第一附属医院CCU 中使用伊洛前列素成功救治妊娠合并重度肺动脉高压7 例病案报告如下。
资料与方法
1、临床资料

   7 例患者均为广西医科大学第一附属医院CCU 住院患者(表1),年龄19-28(23.3±3.4)岁,孕周30-35(32.1±1.8)周。7 例患者基础疾病均患有先天性心脏病,其中紫绀型先天性心脏病1 例,非紫绀型先天性心脏病6 例,均并发重度肺动脉高压;其中3例有怀孕史,4 例否认有怀孕史;其中1 例有生产史,6 例否认有生产史。
表1 妊娠合并重度肺动脉高压患者临床资料

CHD(先天性心脏病);DORV(右室双出口);VSD(室间隔缺损);PS(肺动脉狭窄);ASD(房间隔缺损);PDA(动脉导管未闭)
表2 妊娠合并重度肺动脉高压患者围生期使用伊洛前列素情况

表3 妊娠合并重度肺动脉高压患者使用伊洛前列素前后血流动力学变化

2、方法
  根据病史、体格检查、心电图、超声心动图等检查结果诊断基础疾病。根据停经日期、体格检查、子宫附件和胎儿超声等诊断妊娠和分期。根据心脏彩色多普勒超声下三尖瓣反流压差估测肺动脉收缩压。肺动脉收缩压≥80mmHg 为重度肺动脉高压。按照美国纽约心脏病协会(NYHA)的分级方案进行心功能分级。动脉血气分析检测获得PaO2、SaO2 数据。
3、临床处理
3.1 剖宫产前处理
  入院后立即按CCU 危重病人救治。卧床休息,吸氧,心电、血压、血氧饱和度监测,限制入量和补液速度,利尿,扩管,强心,改善心功能,产科情况监测,地塞米松促进胎儿肺成熟。
3.2 剖宫产术后处理
  术后立即使用伊洛前列素,呼吸机辅助呼吸,过度通气,充分镇静,延迟拔除气管插管等措施降低肺动脉高压。留置中心静脉导管和动脉置管加强血流动力学检测。进行液体管理,出入量负平衡以减低回血血量预防心功能恶化。预防性使用抗生素防止围生期感染。产科情况监测。
4、统计学方法
   应用SPSS17.0 统计软件包统计数据。计量资料以均数±标准差表示。组内前后比较采用配对t 检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
  1、7 例患者均知道自身有心脏病史,但对基础疾病的具体诊断和严重程度缺乏了解,在妊娠期未能定期产检,未进行相关的医学咨询。其中病例1 患者认为自己虽然有严重的先天性心脏病,但因曾经顺利分娩1 孩,此次也应该可以顺利生产。病例2 患者在此次怀孕前 进行先天性心脏病室间隔缺损修补术时已被告知避免怀孕,然而患者置若罔闻,要孩心切,刻意隐瞒,拖延至孕晚期出现心功能衰竭才急诊进院。7 例患者均实施剖宫产终止妊娠,顺利转出CCU,但剖宫产术后新生儿均死亡(表1)。
  2、7 例患者在入院后至剖宫产术前均未能立即使用伊洛前列素或其他肺动脉高压靶向药物。开始使用伊洛前列素距离入院时间16-59(28.9±14.8)小时。7 例患者在剖宫产术后均雾化吸入伊洛前列素,其中6 例患者全麻下剖宫产术后返回CCU 立即使用,1 例患者由于低估患者病情,直至术后9 小时出现急性心功能衰竭才开始使用伊洛前列素。伊洛前列素 给药间隔q4h,待病情好转后改为q6h,并加用口服西地那非片降肺动脉压。其中1 例患者因经济原因剖宫产术后直接q6h 给药,待条件许可在加用西地那非片。7 例患者在使用伊洛前列素均出现一过性低血压,在相应上调血管活性药物和结束雾化后血压可恢复原来水平。均可以观察到在吸入伊洛前列素时出现面色潮红,但无咳嗽增加。7 例患者均可耐受伊洛前列素雾化吸入(表2)。
  3、7 例患者使用伊洛前列素前后血流动力学明显改善(表3)。7 例患者心功能在吸入伊洛前列素后由原来心功能III-IV 级转变成II 级,差异有统计学意义(P<0.5)。射血分数在吸入伊洛前列素前后无明显变化46-78(69±10.9)% vs 55-78(70.1±8.2)%。肺动脉收缩压由原来的93-135(111±14.5)mmHg 降低至80-125(92.9±16.0mmHg),差异有统计学意义(P<0.01)。PaO2 由原来的31.3-55.6(48.1±8.2)mmHg 升高至51.5-65.1(59.3±4.6)mmHg,差异有统计学意义(P<0.01)。SaO2 由原来的70.5-87.6(83.4±5.9)%升高至85.2-93.1(89.9±3.1)%,差异有统计学意义(P<0.01)。
讨论
  妊娠并重度肺动脉高压的围生期妇女属于高危孕产妇。在妊娠早期应当及时终止妊娠
。而极少部分侥幸孕晚期患者往往出现严重低氧血症和心功能衰竭才以急诊方式就诊。由于心功能恶化,胃肠道淤血缺氧,消化道功能紊乱,或考虑宫内胎儿安全(目前靶向药物尚无孕妇安全资料),在剖宫产术前靶向药物治疗往往受限。此外术后由于麻醉方式、剖宫产术式、心功能衰竭、持续镇静、延迟拔除气管插管等原因导致口服靶向药物受限,因此,术后立即使用通过雾化吸入给药的伊洛前列素靶向药物降低肺动脉高压在此类患者中的作用尤为重要。
  伊洛前列素是一种化学性质稳定的前列腺素类药物,雾化吸入后可选择性作用于肺血管。有研究表明雾化吸入伊洛前列素(6-9 次,2.5-5ug/次,平均30ug/天)与安慰剂比较,能改善肺动脉高压患者生活质量、右心室功能和运动耐量。在2015 年ESC/ERS 肺动脉高压诊治指南中推荐伊洛前列素用于心功能III 级(IB)和IV 级(IIb/C)肺动脉高压患者。在本文中7 例患者在入院后至剖宫产术前均未能立即使用伊洛前列素或其他肺动脉高压靶向药物。而7 例患者在剖宫产术后均雾化吸入伊洛前列素单药治疗,血流动力学明显改善,心功能好转,肺动脉收缩压降低28.1mmHg,PaO2 升高11.2mmHg,SaO2 升高6.5%,临床症状好转,获得成功救治,顺利转出CCU。
  吸入伊洛前列素的不良反应主要与前列环素药理学特性有关。临床试验中最常见的不良 反应包括血管扩张,低血压以及咳嗽加重。7 例患者在使用伊洛前列素均出现一过性低血压,均可以观察到在吸入伊洛前列素时出现面色潮红,但无咳嗽增加。亦未见头痛、颊肌痉挛(口腔开合困难)、晕厥等少见的不良反应。7 例患者均能耐受并顺利过渡至口服靶向药物治疗,表明雾化吸入伊洛前列素对重度肺动脉高压并围生期患者与一般的重度肺动脉高压患者一样具有良好的耐受性。
  值得注意的是,其中 1 例患者剖宫产术后出现急性心功能衰竭才开始使用伊洛前列素,虽然患者得到成功救治,但显而易见,如果术后立即开始吸入伊洛前列素可以预防急性心功能衰竭的发生,因此,我们认为对于重度肺动脉高压并妊娠患者应在剖宫产术后立即开始雾化吸入伊洛前列素可以防止心脏功能的进一步恶化,增加CCU 救治率。
  需要提出的是,本文中的7 例患者虽然都了解自身存在基础疾病,但对于能否妊娠知之 甚少,妊娠期未能定期检查,做相应的医学咨询从而导致未能及时终止妊娠,并发肺动脉高 压,心脏功能的恶化。因此加强基础疾病及母婴健康的宣传教育是毋庸置疑的。
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    2016/6/25 16:21:39     访问数:610
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