心力衰竭伴低钠血症的诊疗策略

  2014中国心衰指南指出:当心脏结构或功能的异常引起心室充盈或射血能力受损导致的呼吸困难、气短、乏力、肺部湿啰音、身体水肿等症状时考虑为心衰;原发病包括 冠心病 高血压 心肌病 风湿性心瓣膜等。


  心衰时由于神经内分泌激素即肾素-血管紧张素系统(RASS)、交感神经系统过度激活导致死亡率高预后差。用ACEI/ARB、-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(金三角)治疗可明显改善射血分数降低心衰患者的预后。同时另一个神经内分泌激素-血管加压素也被激活,血管加压素全称为精氨酸血管加压素(Arginine VasoPressin,AVP),也称为抗尿激素(AntiDiuretic Hormone, ADH),对于这个激素,以往关注相对较少,近两年,随着其拮抗剂普坦类药物的问世和我国心衰指南的推荐应用,临床上越来越被一线临床医生所关注。


  血管加压素在下丘脑的视上核和室旁核合成,通过神经干输送到垂体神经叶(后叶)中贮存。心衰时患者心脏搏出量减少,有效循环血容量减少,刺激位于左心室、颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器导致血管加压素分泌增加。血管加压素可导致心肌细胞收缩直接加重心肌重构,也可通过V1受体导致血管收缩增加后负荷,并通过V2受体增加水的潴留,当水潴留大于钠潴留时,发生低钠血症,严重低钠血症可导致死亡。


  关于低钠血症,我们先要明确一个基本概念:血钠是浓度,并不一定意味身体内钠的总量是缺乏的。心衰患者低钠血症往往是高容量的,也就是说患者同时有钠潴留和水潴留,身体钠的总量高于正常,所以用补钠来纠正心衰患者低钠并不是个好办法。


  低钠血症的症状主要是非特异性神经系统症状,如头痛、恶心、呕吐、乏力、意识混乱、厌食、肌肉痉挛、反射降低无力、步伐不稳等,患者发生这些症状时,临床医生往往不会想到这些症状可能是低钠导致的。


  低钠血症有很多危害,最近5年的研究显示,低钠血症发生骨折的危险比超过骨折疏松。国外多个临床研究数据分析显示:心衰低钠患者的住院死亡率和出院死亡率均较正常血钠患者低。OPTIMIZE-HF研究分析了血钠浓度和住院死亡率的关系,显示当血钠为138-140时患者死亡率最低,当血钠为137mEq/L时,死亡率已经开始增加。多项研究均一致显示:血钠≦136mEq/L,不论是住院死亡率还是出院30天,60天,6个月和一年死亡率均在20%。


  由我们主持的“国家十二五科技支撑计划-急性心力衰竭诊断指标筛选与危险分层评估及临床转归随访注册研究”经过对患者随访100天和一年得出的初步结论和国外结论非常类似。研究显示:血钠是心衰患者死亡的独立预测因子,其切分值为136.6mmol/L,经过生存分析生存患者血钠>136.6mmol/L,死亡患者血钠<136.6mmol/L。该篇文章已发表在International Heart Journal 2017;58:1-7 ,这是迄今我国首次评价低钠血症与急性心衰患者预后的SCI文章。


  低钠的病因有多种,其进展速度和容量状况也不同。心衰所导致的低钠多属于慢性高容量性低钠血症,故心衰患者的低钠治疗原则是减少身体的水份,而不是增加身体的盐份,因为心衰钠盐总量并不低,补盐有可能导致心衰症状加重。减少水份的首选治疗是限液,但心衰患者限液很难,特别是ACEI抑制剂能加重患者口渴感。既然患者的低钠水潴留是血管加压素分泌过多,使用血管加压素受体拮抗剂就是一种合理选择。


  托伐普坦是目前国内唯一上市的普坦类药物。发表于2006年《新英格兰杂志》上的SALT研究证明:托伐普坦能纠正不同原因导致的低钠血症,包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)的患者。其开放延续试验Saltwater最长持续4年,平均701天,显示患者长期服用托伐普坦安全有效。托伐普坦不仅能纠正血钠水平,同时能改善患者的相关症状和预后。低钠血症使患者有抑郁倾向,使用托伐普坦后,患者SF-12精神量表评分显著提高,接近正常人摆脱抑郁的困扰。托伐普坦心衰领域最大规模研究EVEREST, 总共包括4133名患者,托伐普坦能减少心衰伴低钠患者的住院时间、提高心衰伴低钠患者的生存率。


  上述临床试验证明了托伐普坦对于心衰伴低钠患者的有效性和安全性,我们使用托伐普坦已有3-4年时间,下面谈谈托伐普坦临床使用中的一些实际问题。


  托伐普坦拮抗血管加压素V2受体,增加自由水的排出,纠正低钠血症,有些临床医生会担心使用托伐普坦是否会导致高钠血症?上述Saltwater研究显示:患者服用托伐普坦2-4年持续维持血钠在正常范围内,血钠并没有不停持续升高现象。东京大学医学院心血管系心衰治疗策略小组的Imamura教授研究显示,当基线血钠血钠低于132mmol/L时,使用托伐普坦后尿钠排泄没有变化,但当血钠高于132mmol/L时,使用托伐普坦后尿钠排泄显著增加。将心衰患者按基线血钠水平分成2组,基线血钠低的患者使用托伐普坦后血钠显著增高,而血钠正常的患者,使用托伐普坦后血钠基本没有变化。


  托伐普坦另一大优点就是,对于一些比较难治的特殊人群如血浆蛋白水平偏低、血压偏低以及老年患者依然有效安全。


  日本专家建议心衰患者入院后早期就应该将速尿联用托伐普坦,这样能够维持血流动力学稳定,保护肾功能。如患者以往有心衰反复住院史或者出院时仍然有充血症状,建议出院后继续服用托伐普坦。对于急性心衰,同时建议对具有利尿作用的药物进行三联治疗:传统排钠利尿剂如呋塞米加新型利尿剂托伐普坦,然后根据患者的血压水平决定是用具有利尿作用的奈西利肽还是用正性肌力药物左西孟丹。我们科室使用这种方法效果很好,这几个药物彼此有互补作用,能够快速缓解心衰患者容量超负荷状态。


  总之,心衰患者伴低钠血症常见,即便是轻度低钠就可增加患者死亡率,并增加骨折的风险。心衰伴低钠主要是高容量性的,由于压力感受器介导的血管压加素升导致肾脏水排泄异常,而非盐的缺乏。纠正心衰伴低钠主要在于减少身体总的水份,限液指南是以往指南推荐的标准治疗,但很难成功,特别是ACEI有时会能加重患者口渴感,血管加压素V2 受体拮抗剂能有效纠正心衰伴低钠,改善患者精神状况,并同时改善患者的容量超负荷状况,不会导致电解质紊乱,长期使用安全。


    2016/6/21 21:05:36     访问数:3908
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大家都在说       发表留言

2016/12/26 15:49:13
殷红祥:“心衰低钠患者的住院死亡率和出院死亡率均较正常血钠患者低。”是否写错了?因该是较血钠正常者高?
2016/12/25 21:48:55
张景宝:学习了,有启发。
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