同源同治——中医理论指导下的心肺康复

  西医是微观医学,采用分析法,有微观精确性,缺少宏观准确性。在传统的系统生理学和系统医学方面,在疾病的发生发展方面,都是细化到细胞和分子生物学,因此在心脏和肺疾病治疗上都是心病治心,肺病治肺。心内科主导的心脏康复如雨后春笋般出现以后,大家更多的把目光聚焦于“心功能的改善”和“心理的疏导”,而忽视了“心肺同源”。
  国家心血管病中心阜外医院的孙兴国教授[1]认为,只有在整体整合生理学医学全新理论体系指导临床上广泛开展心肺运动及康复,将人体心肺代谢等功能一体化自主调控理论与以病人为核心的临床医疗实践紧密结合,可以精准地制定个体化高强度康复运动为核心的整体康复方案进行有效地健康管理和慢病康复治疗,才能实现真正的医学“转化”和“整合”,从而助益健康中国的实现。孙主任的理论接近中医的整体观理论。中医强调从宏观角度看问题,将人看作一个有机整体,强调辨证论治。在中医理论指导下的心肺疾病的病因和治疗都是密不可分的,因此我们提出心肺同源同治的观点,来论证中医理论指导下的心肺康复是密不可分的。
一、中医学对心肺功能的解释
  中医学将心、肺、肝、脾、肾统称为五脏,虽与现代解剖学上的脏器名称相同,但在生理、病理的含义上,却不完全相同。
  中医学中的脏,虽以一定的古代解剖知识为基础,但主要是基于长期对生理、病理现象的观察,以及反复的医疗实践,从治疗效应来分析和反证机体的某些生理功能。所以,一个脏的功能,可能包括几个现代医学意义上的脏器的功能。
  现代医学主要是以解剖形态学的基础来概括脏器的生理功能。因此,一个“现代医学脏器”的功能,可能分散在好几个“中医学脏器”的功能之中。总之,中医学中的脏,不单纯是一个解剖学概念,更重要的是一个生理、病理学方面的综合概念。
1心的生理特性与功能
  《素问·灵兰秘典论》:心者,君主之官也,神明出焉。心:中医学认为心的主要生理功能是主血和藏神。心主血,主要是指心能推动血液运行,这与现代医学认为心是血液循环的动力器官基本相同。心藏神,即心主神志,是说心有主管精神活动的功能。人的精神活动,为大脑的生理功能之一,中医学把这一功能,归属于心,所以《内经》上说“所以任物者谓之心。”“心者,君主之官,神明出焉”。就是说心为一身之主,主宰着人的神志。后来,除明代医家提出“神明之心”以外,清代许多医家明确指出,神明之心并非主血脉之心,而实质是指脑。但是,中医学将人的精神意识思维活动异常仍归结为心的功能异常,主要从心着手治疗。所以,中医学“心”的功能除包括心血管功能外,还包括大脑的某些功能以及神经和体液调节等,中医学中的“心”是这些生理功能的综合概念。
  “心主血脉”,心主血,血液由水谷精微与肺之清气经心赤化为血,并依赖心气推动在身体里面不断流动,心主血脉必须满足两个条件,一个是心脏和脉管内的血液,也就是心血要充盈;二是这个心气要足,一阴一阳,二者平衡,心脏泵血功能才能正常,不管是心血(阴)还是心气(阳),如果出了问题二者都会受到影响。比如说胸痹,没有心气,血液无法生化流动,人就不能活,心主血脉,脉管和心脏是连在一起的,是个封闭的循环系统,心气旺盛,脉管通利,血液运行不受阻,流通顺畅,血液得以通行全身进行濡养,身体才能健康正常。
  《内经》中记载心脏外观色赤,形状有大小坚脆之分,为阳中之太阳,五行之性属火,与夏气相通而恶热。心为君主之官,主藏神,心合脉、充脉,主血,部于表,华于面,即心主血脉。心在液为汗,心主言,在志为喜,在声为笑,心开窍为舌,心与小肠相表里。
2肺的生理特性与功能
  《素问·灵兰秘典论》肺者,相傅之官,治节出焉。就是说肺是辅佐之官,是帮助心脏治理调整身体的。肺:中医学中肺的主要生理功能是主气、司呼吸,主宣发、肃降、通调水道,肺朝百脉。总的看来,肺主气、司呼吸的功能, 与现代医学的肺脏呼吸功能是基本一致的。肺主宣发是指肺气主向上和升宣、向外周的布散,肺主肃降是指肺气向下的通降和使呼吸道保持洁净通畅的作用。由于肺有宣发和肃降的功能,可疏通和调节人体水液代谢平衡的作用,所以肺有通调水道的作用。肺朝百脉,是指全身的血脉都要会聚于肺,通过肺的气体交换(吐故纳新),再输送至全身。中医认为这些功能与肺的呼吸功能有相似之处。
  肺在人体位置最高,为五脏六腑之盖,为阳中之少阴,五行属金,与秋燥之气相而行降敛之性,其功能为,肺主气,司呼吸,肺者,气之本,诸气者皆属于肺气肃降,通调水道;肺朝百脉,治理调节;肺气宣发,外主皮毛;肺开窍于鼻,在液为涕;肺主藏魄,在志为悲忧,在音为商,在声为哭,肺与大肠相表里。
3.心肺相关理论
  郑杨,林琳等在心肺相关理论[2]方面有如下几个方面探讨:心之与肺,一则为君,一则为相,各为气血所主,二者密切相关。并从心肺位置、经络、阴阳、生理病理功能、五行角度等进行系统阐述。
3.1位置相邻、经络相连、阴阳相应
  心肺同居胸中, 位于上焦。心为五脏之首,与肺相邻最近。心与肺的经脉部分布于胸胁及上臂内侧,心经起于心中,出属心系,其直行者从心系出来,退向上行绕过肺。心肺属阳,阴阳相应,《素问·金匿真言论篇》云:背为阳,阳中之阳,心也;背为阳,阳中之阴,肺也。《类经》亦云:心肺居于隔上,二阳脏也,心为阳中之阳,肺为阳中之阴。心阴与肺阳互为体用关系,心阴得肺阳而血化,气益顺畅,肺阳为心阴之用,肺阳得心阴而肺自静。
3.2功能相关
  诸血者,皆属于心,诸气者,皆属于肺。心肺之间的生理病理关系,主要体现心主血与肺主气。心主行血和肺主呼吸之间的关系。心肺在血液、宗气、呼吸、心肺之阴阳相互滋养等方面有密切联系;
  (1)在血液生成和运行方面:血液主要由营气和津液所组成,脾胃的运化功能在血液的化生中占重要地位,但血液的生成还要通过肺宣发和朝百脉的作用,方能化生为血。血液运行方面:气为血之帅,血为气之母。心主血脉,血液运行必须依赖心气的推动。而肺主宣发、肺朝百脉,只有肺气宣发肃降正,才能助心行血。气能生血、行血和摄血。气能生血:脾胃是生产血的地方,脾胃之气健旺,造血能力强,血就容易充足。气能行血:血液的运动,有赖于气的推动,具体表现在心气的推动、肺气的敷布、肝气的疏泄等方面。气的运行遇到了阻碍,也会影响到血的运行。气能摄血:脾气对血液的统摄作用,使其正常运行于脉内,而不是溢出脉外造成出血。说的是血能载气、养气。血是气的载体,气存在于血中,依附于血才不至于涣散,又跟随血运载到全身。血还能不断为气的运行提供营养,达到养气的作用。
  (2)呼吸方面:《难经·四难》明言:呼出心与肺。说明呼吸功能的正常与肺主气、心主血的功能密切相关,是心肺联合功能的体现。心肺功能正常是维持人体气血运行的根本保证。
  (3)宗气方面:宗气又称大气,指积于胸中之气。宗气由肺从自然界吸入的清气和脾胃运化的水谷精气相互结合而成。由于心肺的功能正常,宗气才具有贯通心脉而行气血,出息道而司呼吸的作用,从而使血液循环和呼吸运动之间相互协调,保持平衡。
  (4)心肺阴阳互相滋养:心阴有赖于肺阴的滋养,以防心火偏亢。心阳不足,肺金失于温煦,肺气失宣降可发生喘息、咳唾的疾病,如阳虚肺痪证等。
3.3五行相关
  心属火,在志为喜,肺属金,在志为悲忧。由于火能胜金,喜可胜悲忧,故心与肺为相克之脏,即火克金,正常情况下,肺金受心火的制约,以维持两脏之间的生理平衡,而这种平衡若遭到破坏,则两脏之气必见偏颇,常表现为火旺伐金、金燥侮火、金弱火旺、火弱金旺等证。
  (1)火旺伐金:各种原因引起的心火内盛,火灼肺金而病于肺,即可见心悸,心烦,咽干,失眠,多梦等心火内扰症状,或可见鼻蛆,咳嗽息粗,咯血,便秘等火热伤肺的症状,临证治疗以泻心火为主,心火降熄,则肺热自除
  (2)金燥侮火:是指肺金之气太过,不受心火的制约,反乘伤心火,心属火,心病易生火热,若肺气太过,气有余便是火。心火也为之灼,在临床所见咳嗽,咯吐黄痰,喘促气粗,便干等肺热壅盛症状的同时,同时有心烦不寐,面赤舌红或口舌生疮等心经热盛症状。
  (3)金弱火旺:是指因肺金本脏虚弱,而表现心气相对偏盛或心邪实盛的病变。如肺阴虚证,因肺的阴液耗伤,肺失滋润,肃降无常,故可见咳喘少痰或无痰,口、鼻、皮肤干燥、五心烦热、盗汗等;同时,阴虚内热,热极化火,虚火扰乱心神,神不守舍,又见心悸,怔仲,心烦,失眠,舌红少津,脉细数等。
3.4中国古代官制文化与中医心肺相关
  从《内经》中可知,用君臣相傅论脏腑,即运用社会关系模式来类比说明脏腑生理功能及其相互关系,心与肺的关系定为:心为君主之官,肺为相傅之官"心是身形之君,主出神明,为五脏六腑之大主,肺对心君辅佐,和对全身脏腑营卫阴阳的调节,君臣密切相关。君主之官是指心在五脏六腑当中是统摄脏腑的,是十二官之主,犹如一个国家的君主那样,对全身各脏腑的功能活动起着指挥和协调作用,从而维持人体的正常生理状态。心与肺为君臣关系,功能上密切相关,《类经·卷十八》:气自为脏腑之主,故五脏之系皆入于心,心之总系复上贯于肺,通于喉,而息由此出,肺为相傅之官,北京中医药大学曲黎敏教授[4]认为:相即宰相,傅即师傅,在人体当中,心虽然是最高位,处于南方,但是从人体解剖来方面来讲,肺比心的位置高,所以肺可以做君主的师傅,肺的治节出焉,就是指肺的治理和调节。如果肺的功能很好,人正常的气机才能表现,肺不仅调控正常的气机,还主管分配全身之气血的作用。
二、气机调理——心肺康复之本
  中医学认为,气是维持人体生命活动最基本、最细微的物质。人体的气是不断运动着的具有很强活力的精微物质。它流行于全身各脏腑、经络等组织器官,无处不到,时刻推动和激发着人体的各种生理功能活动。
  气的运动称作气机。气的运动形式虽是多种多样,但在理论上可将它们归纳为升、降、出、入四种基本运动形式。
  气的升降和出入,是对立统一的矛盾运动。从局部来看,并不是每一种生理活动,都必须具备升降出入,而是各有所侧重,如肝、脾主升,肺胃主降等。从整个机体的生理活动来看,则升和降、出和入之间必须协调平衡,才能维持正常的生理活动。因此,气的升降出入运动,又是协调平衡各种生理功能的一个重要环节。心肺都是气升降出入的场所,气的升降出入运动,是人体生命活动的根本,气的升降出入运动之间的协调平衡,称作“气机调畅”,如果升降出入的平衡失调,即是“气机失调”的病理状态。
  气机失调有多种形式。如冠心病的气滞[3],哮喘时气的上升太过或下降不及时,称作气逆;心衰病人的上升不及或下降太过,称作气陷;人将亡时的气不能内守而外逸时,称为气脱。这些气的病理状态,都会在人体中引起一定的反应,从而导致人体内部发生紊乱,失去相应的平衡,因此气功、八段锦、太极拳等对于心肺功能的改善是非常好的锻炼方式。

三、关于中医理论指导下的心肺康复治疗
  生理功能上,肺主气,维持心脏正常功能活动,肺朝百脉,助心行血,保证血液正常运行,肺主治节,保证心有“节”,心与肺相互滋生,宗气为心肺共同所主,血液的生成与运行与心肺密切相关,呼吸运动为心肺共同完成,津液代谢为心肺共同运化,心藏神与肺藏魄相互影响。
  病理上,心与肺相互影响,肺病传心,心病传肺,并从解剖位置、气血、经络、形神、病机与外界环境六个方面揭示心肺相关的内在机制。
  心、肺同现代解剖之心、肺基本符合。心肺在人体中位置毗邻,气血是心肺相关的信息单元,心血肺气互为体用,经络是心肺相联系的信息通路,形神关系是心肺相关的最高概念,心与肺的关键病机是肺气虚致痰致癖,痰癖是病理相关的中介,人体的开放性通过心肺偶联实现,对心肺相关理论进行了较为系统的整理与阐释。
  在临床上,根据心肺相关理论形成了心病治肺[5],肺病治心,心肺同治的治疗指导思想。该理论应用于指导临床辨治肺心病、冠心病。
  指导肺心病的治疗:补养肺气,早期防治肺心病;调心肺气血贯穿肺心病治疗的始终;治疗肺心病注意祛痰清肺,益气活血;调气血的同时调心神,形神同调。
  指导冠心病的治疗:冠心病的预防,益肺固表为先;冠心病治疗,当心肺同治,同时提出心肺相关理论的应用前景,可指导临床“无证可辨”、“治未病”的治疗以及临床常见病的治疗如病毒性心肌炎、鼻病。其运用广泛,为临床心、肺疾病等的防治提供新的思路。丰富了中医临床辨证论治体系。同时使五脏相关理论更为丰富与完整。
  我们在临床上看到胸闷喘憋的病人,单从临床症状上无法区分是心病还是肺病,因此中医是整体理论指导下的辨证治疗。刘学法用心肺相关治疗冠心病[6],认为胸痛心痹无论是轻证或重证,痛证或气病,均是由于肺气虚或肺失于宣降导致心气壅塞、肺气郁闭、甚则心脉痹阻,临床出现胸闷、憋气、气短、心慌甚则胸痛等冠心病常见系列症状。历代医家也已注意到胸痹心痛可从肺、从气治之。在治法、用药方面都十分重视心肺的关系,从肺脏特点选方用药,以达到气充则血畅,水液通调,无瘀、痰、水阻塞心脉之隐患。认为辨治冠心病时应以气血为纲,心肺同治。
四、结论
  从心肺同治出发治疗疾病,临床上收到了较好的效果,治疗肺与心往往出现协同作用,治肺可以起到养心、宁心、醒神的作用;治疗心可以起到益肺、敛肺、助肺的恢复功能。在治疗肺的同时固护心,则治疗肺的功效倍增。因此心肺同源同治是心脏康复的一个大前提。

文献摘要:
[1]孙兴国。 整体整合生理学医学新理论体系概论Ⅲ:呼吸循环代谢一体化调控环路中神经体液作用模式。中国应用生理学杂志 , 2015, 31(4):308-315
[2] 郑杨,林琳,张静。心肺相关理论探讨[N].辽宁中医学院学报。2002,(4):84-85.
[3]周宇.肺心病心肺相关中医证候研究规律。广州中医药大学。2011.4
[4]曲黎敏。《灵兰秘典论》的五脏解读(二)-肺为相傅之官[J].家庭医学,2008,11:40.
[5]张元贵。中医心肺相关理论及其临床应用探讨。广州中医药大学。2009
[6] 刘学法.从心肺相关论冠心病的证治[J].光明中医。1999,14(4):12.


    2016/6/20 20:28:54     访问数:924
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