直立倾斜试验临床应用进展--如何评价倾斜试验阳性的临床价值

作者:陈元禄[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
一、概述
   1986年kenny等首次报道了直立倾斜试验(HUT)在研究血管迷走性晕厥患者中的有效性后,经过近30年的临床实践和研究,已成为原因不明晕厥诊断的重要方法。目前直立倾斜试验主要用于血管迷走性晕厥(VVS)、体位性心动过速综合症(POTS)、直立性低血压(OH)、直立性高血压(OHT),甚至诊断颈动脉窦过敏症的颈动脉按摩也推荐在直立倾斜试验中实施,此外其在鉴别癫痫、癔病性晕厥、过度换气性晕厥等疾病中也有重要作用。
二、概念
   晕厥:突然短暂意识丧失,不能维持自主体位,快速、自发性恢复,无神经定位体征,(2015年HRS最新指南增加)且不具有其他形式(癫痫)的一过性意识丧失的临床表现(从病史获取的所有信息、生理指标和合理的检查如ECG)。
接近(先兆)晕厥:突然发生头晕或眩晕、面色苍白、出汗、视物模糊、疲乏、胸闷、心悸、腹痛、恶心,但无意识丧失,平卧后症状消失,否则,很快发生意识丧失。
三、直立倾斜试验指证(2016中国专家推荐意见)
   1.评估不明原因的反复发作的晕厥。
   2.在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件(如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业);或无器质性心脏病反复发生晕厥;或虽然存在器质性心脏病,但心源性晕厥的可能已经被排除。
   3.明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度。
   4.鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥。
   5.鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。
   6.评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。
四、直立倾斜试验禁忌证和注意事项(2016中国专家推荐意见)
   1.禁忌证
   1)异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄,对已知有心律失常的患者也要慎重。
   2)硝酸甘油的禁忌证包括青光眼、低血压。
   2.注意事项
   倾斜试验是一项安全的检查, 但应持续监测心电图、无创动脉压。试验床应能迅速平稳倾斜,试验结束时迅速放平(<10秒),以免意识丧失时间延长。75岁以上患者慎做。尽管试验的风险很低,仍建议准备好必要抢救设备,包括除颤器及抢救药物。
五、试验前准备
   1. 接诊医师诊疗过程
  (1)完整的病史:晕厥诱因、晕厥先兆症状、  晕厥时的体位与状态、晕厥持续时间、伴随症状和晕厥后状态。
  (2)详细的体格检查、卧立位血压、心率和卧立位心电图。
  (3)脑电图、头部CT或MR、超声心动图、平板运动试验、动态心电图(必要时植入型Holter)、酌情选择心脏电生理、心导管检查或心血管造影等。
  (4)必要时的实验室检查,如基因学诊断。
   2.方法学要求(2016中国专家推荐意见)
   (1)空腹4小时,建立静脉通路,保持检查室环境安静,  光线柔和与温度适中。
   (2)在倾斜开始前应至少平卧10分钟.
   (3)倾斜角度成人70°,<18岁60°。
   (4)基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止,如果未出现阳性反应,应持续到最长时间45分钟。
   (5)给予舌下含服硝酸甘油固定剂量300- 400ug(国产硝酸甘油3/4片),儿童剂量4-6ug/kg,最长持续时间20分钟。
   (6)给予异丙肾上腺素时,从1ug/min开始,每5分钟增加1ug/min,至3ug/min,使平均心率超过基线水平的20-25%,最快心率不得超过150bpm。最长持续时间20分钟。
六、直立倾斜试验的临床应用
   1.血管迷走性晕厥(VVS)阳性反应
  (1)2015年HRS指南中的定义:血管迷走性晕厥是一种晕厥综合征经常①发生于直立的姿势,持续超过30秒或暴露于情绪紧张、疼痛、医疗处置中;②有发汗、激动、恶心、面色苍白的表现;③与可知的低血压和相应的心动过缓有关;④伴有后续的疲劳。  (2)血管迷走性晕厥的诊断与分型(2009年改良VASIS分型)   1) I型,混合型 晕厥时心率减慢,但心室率≥40bpm或虽<40bpm,但持续时间<10秒,伴有或不伴有3秒以内的停跳。血压比心率先降。  2)Ⅱ型即心脏抑制型:
   ⅡA型(没有停跳的心脏抑制型):心率下降<40bpm,持续>10秒。没有>3秒的停跳, 血压比心率先降。  ⅡB型(伴有停跳的心脏抑制型):心脏停跳超过3秒,心率下降先于或同于血压下降。以上两型血压改变同血管抑制型。  3)Ⅲ型或血管抑制型 收缩压在60~80mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上,晕厥时心率与峰值相比下降<10%。
   2.体位性心动过速综合症(POTS)阳性反应
   2015年HRS指南中的定义:POTS时一种临床综合征,通常被定义为①在站立时经常发生如头晕目眩,心悸,震颤,全身虚弱,视物模糊,运动不耐受,和疲劳等症状;②在HUT10min内心率较平卧位增加≥30bpm(或对于12-19岁的患者≥40bpm);③同时收缩压下降<20mmHg(即排除直立性低血压)。
   3.直立性低血压(OH)阳性反应
   (1)在站立时经常发生头晕眩晕、出汗、面色苍白、视物模糊、心悸、震颤,全身虚弱,运动不耐受,和疲劳等症状; (2)直立后收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg,心率无明显变化。
   根据OH出现及恢复时间,OH分为三型  1)早发型:直立后血压即刻(30sec内)迅速下降≥40mmHg, 血压和症状持续时间<30sec.。 2)迟发型:直立位3min后出现低血压和直立不耐受症状,多在30min内恢复。 3)典型:直立后30sec.~3min出现低血压和直立不耐受症状。
   4.直立性高血压(OHT)阳性反应
在HUT过程中直立位3min内收缩压较平卧位增高≥20 mmHg和/或舒张压增高≥10mmHg。
   5.直立倾斜试验在颈动脉窦过敏症诊断中的作用
  直立倾斜试验过程中颈动脉窦按摩可增加颈动脉窦过敏症诊断一倍,颈动脉窦按摩中有心室停搏≥3秒,或者收缩压下降大于或等于50mmHg,颈动脉窦过敏症就被证实。
七、如何评价直立倾斜试验阳性的临床价值? 1.最大限度获得基础试验的阳性结果,提高VVS诊断的可靠性。
   (1)基础试验持续时间: 基础试验虽然阳性率不高(约10-25%),但特异性接近100%,诊断可靠性好。基础试验应持续观察到最长时间45分钟。
   (2)基础试验VVS与OH的鉴别:①血压降低的时间:初发和典型性OH发生在直立后3´内,VVS多发生在3´后。②血压下降达到OH标准,但不符合VVS标准(收缩压≤80,舒张压≤50mmHg)。③血压降低时的心率改变:迟发型OH心率无改变, 心脏抑制型和混合型VVS血压下降的同时伴有心率的下降,血管抑制型VVS心率也有一定程度下降(<10%)。  2.倾斜试验阳性时的临床表现与自发性晕厥的一致性有助于反射性晕厥的鉴别诊断。详细准确的病史采集对反射性晕厥的诊断与鉴别至关重要,如情境性晕厥(排便性晕厥和排尿性晕厥)。3.激发试验减少假阳性和区别药物反应有助于提高阳性结果临床价值。
   (1)药物激发试验出现不同程度的假阳性率,国内报道硝酸甘油激发试验特异性为70-94.5%,并显示呈剂量依赖性。2016年中国专家直立倾斜试验推荐硝酸甘油剂量成人为固定剂量300-400ug(国产硝酸甘油3/4片),儿童剂量4-6 ug/kg。与国际指南一致。国外剂量标准是否符合中国情况,有待于验证。希望国内专家尽快作出适合中国人的合适剂量。   (2)区别药物不良反应:硝酸甘油药物直接的不良反应可以引起剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊等类似接近晕厥的症状,严重可引起血压降低,与VVS的鉴别要点是药物不良反应没有心率的降低,或有心率升高。 4) VASIS心脏抑制型诊断VVS的可靠性好。
6.结论
   (1).基础试验出现与自发性晕厥症状一致的阳性结果、或激发试验诱发出与自发性晕厥症状一致的心脏抑制型/混合型阳性结果,排除情境性晕厥(排尿性晕厥、排便性晕厥等)后,可以确定VVS的诊断。 (2)HUT诱发出与自发性晕厥症状部分一致的阳性结果,高度提示有VVS的趋势或倾向。 (3)HUT诱发出与自发性晕厥症状不一致的阳性结果,提示有一定VVS的趋势或倾向,不排除OH(基础试验)或部分假阳性(激发试验)的可能。 (4)HUT阴性,应重新评估是否存在其他原因的晕厥,在充分排除其他原因的晕厥后,仍不能排除VVS的可能性。

    2016/6/15 20:49:40     访问数:901
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏