急性心肌梗死并发室间隔穿孔的介入治疗

作者:方臻飞[1] 胡信群[1] 沈向前[1] 周胜华[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

   室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重、致命的并发症,患者常迅速出现急性心力衰竭及心源性休克而死亡,药物治疗效果差,手术可能挽救生命,因而尽早作出诊断并选择积极有效的治疗方案至关重要。本文结合文献资料和我院近10年来采用介入封堵技术抢救AMI并发VSR的经验,简述此类患者的诊断和治疗。
一、 流行病学
   AMI并发VSR是一种少见但是非常严重的并发症,常发生于AMI后的1周内,其发生率约占AMI患者的0.2-3.4%。AMI并发VSR的高危因素包括:高龄、高血压病、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、前壁心肌梗死等。研究发现再灌注治疗虽然可以降低室间隔穿孔发生率,但却会使穿孔发生时间提前,使穿孔处病理变化加重。
二、 病理解剖特点
   VSR穿孔部位与病变冠脉解剖分布密切相关,多发生心尖部,多与前壁心肌梗死相关,心尖部由左冠状动脉前降支供血,基底部主要由右冠状动脉后降支供血,极少数由回旋支供血。右冠状动脉或回旋支闭塞导致的下壁AMI,VSR多位于后间隔近1/3处。
   根据其解剖形态,VSR可分为单纯型和混合型两种,前间隔VSR多位单纯型,室间隔两侧直接贯通且几乎处于同一水平,外科手术或介入封堵均相对容易。后间隔VSR多为复合型,通道的出口远离梗死部,间隔上常有不规则的匍行通道、常伴有心内心肌出血或心肌撕裂,治疗难度较大。
三、 病理生理
   室间隔穿孔常导致严重的血流动力学障碍。左心室压力高于右心室压力造成左向右分流,导致心排血量急剧下降,右心室容量负荷骤增,肺循环血量增加,回流至左心的血液增多,使左心容量负荷明显增加,左心房、左心室增大,进一步增加左向右分流,射血分数降低。发生在后间隔的VSR常合并乳头肌缺血坏死,导致严重的二尖瓣反流,可使血流动力学进一步恶化。
四、 诊断
   TEE是无创诊断VSR的金标准。AMI患者出现以下情况常提示发生VSR,应及时完善经胸超声心动图(TEE)检查:
   1. 在心尖内侧或胸骨左下缘新出现的粗糙全收缩期杂音,近1/2患者可触及震颤;
   2. 急剧恶化的血流动力学状态,症状突然加重,出现胸闷、气促加重或心源性休克。
   AMI后有并发VSR可能的高危患者,在AMI基础上突然出现胸闷、气短加重或心源性休克症状,应立即考虑到VSR的发生:及时发现心音、心脏杂音的变化,行超声心动图检查,尽早作出诊断。
   明确诊断后,患者应立即完成左心导管检查,评估冠状动脉情况、左室功能、穿孔部位及大小、以及是否存在二尖瓣反流,指导下一步治疗策略。
五、 治疗
   手术是VSR唯一有效的治疗方法,包括外科室间隔穿孔修补术和经皮室间隔穿孔封堵术两种,内科治疗仅作为手术前的过渡治疗。
   1. 内科治疗
   内科治疗目的是减少VSR左向右分流,增加左心室排血量以满足主要脏器的灌注需要。
   药物治疗: 包括利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。硝普钠是最常用的药物,可减少左向右分流,增加心脏输出量,但易致低血压,故常需合并使用正性肌力药物和多巴胺维持血压。但单纯药物治疗效果差,仅能暂时稳定病情,绝大部分患者很快出现病情恶化而死亡。
   机械循环支持:IABP是最常用的机械辅助装置,效果确切,可显著降低患者死亡率,如无禁忌均推荐使用。其他辅助装置,如体外膜肺(ECMO)或左心室辅助装置,有报道也可作为外科手术的过渡,但经验仍较少。
   VSR确诊后,应积极给予药物治疗,同时联合IABP支持,能明显稳定患者病情,改善血流动力学,使患者有机会平稳渡过2~3周,从而为后续手术治疗赢得宝贵的时间和机会。作为最重要的内科治疗手段,IABP可以增加冠状动脉灌注,减少心肌耗氧,降低心脏后负荷,维持患者血流动力学稳定,为患者等待外科或介入手术时机争取到一定时间,目前已作为外科手术修补前的一种过渡性支持治疗,可有效降低病死率。我中心24h内死亡的患者仅10%,远少于文献报道的24%,同时,应用IABP支持者平均死亡时间长于单纯药物治疗者,反映了IABP在室间隔穿孔治疗中的重要作用。我中心应用IABP支持、未行手术的9例患者中,1例患者应用IABP后,病情维持稳定并最终出院,分析其原因为穿孔最小(6mm)及IABP支持患者度过急性期后血流动力学暂时维持稳定。但该患者最终因未行手术,血流动力学进行性恶化导致死亡,说明内科保守治疗只是一种姑息性治疗,手术是治疗AMI后室间隔穿孔最有效的方法。
   2. 手术治疗
   既往,外科室间隔穿孔修补术是AMI后并发室间隔穿孔唯一有效的治疗方法。但外科修补手术存在死亡率高、残余漏或新穿孔发生率较高、手术难度大等缺点,因此,随着介入器材及技术的不断进步,近几年国内外学者在VSR急性期为患者实施了经皮室间隔穿孔封堵术,取得了较好的临床效果。目前介入封堵术已经成为治疗VSR有效的新方法,或外科手术前早期一种重要的过渡手段。
   手术时机:无论选择哪一种手术方式,手术时机均是决定患者预后的关键。对于手术时机,目前存在较大争议。美国大学心脏病学协会和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的AMI后VSR的外科治疗原则是:无论患者处于何种状态,均应急诊手术治疗。但在VSR早期,穿孔周围心肌坏死水肿,血流动力学极不稳定,导致早期手术死亡率高、术后易出现残余漏。目前认为,手术应尽量推迟到AMI发生后2~4周较为安全。
   对于室间隔穿孔封堵术,目前认为,直径<15mm的单纯性室间隔穿孔患者,在心肌梗死亚急性期或慢性期行介入封堵术获益最大。Thiele H等对29例患者在VSR发生后平均1天(1~3天)进行手术,结果显示:虽然封堵成功率较高(86%),但早期介入治疗与早期外科手术相似,死亡率仍极高(30天死亡率为65%)。而在亚急性期或慢性期行封堵术则效果较好,安全性较高。我中心11例患者(破口大小8-17 mm)在经药物治疗及IABP支持维持血流动力学稳定2~4周(平均18天)后,行室间隔穿孔修补术,手术成功率为90.9%(10/11),30天死亡率仅27.3%(3/11),8例存活患者在随访期间(150-1960天)均未发生心血管事件及死亡。
   封堵器选择:最常用的封堵器类型包括动脉导管未闭封堵器、肌部室间隔封堵器和专用的心梗后室间隔穿孔封堵器,少数穿孔较大的病例也有使用房间隔缺损封堵器的报道。应选择直径比TEE测量的穿孔直径大4-6mm的封堵器。
   综上所述,笔者推荐:AMI并发室间隔穿孔后,均应在积极的药物治疗基础上,联合IABP维持患者血流动力学稳定2~4周后,根据穿孔大小选择合适的手术方法进行手术治疗。
六、 预后
   VSR自然病程凶险,24%的患者于24h内死亡,1周内46%以上患者死亡,两个月内病死率高达67 - 82%。手术可显著降低死亡率,尤其是经内科治疗稳定2-4周后再进行外科手术或介入封堵治疗可将死亡率降至10-30%。

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    2016/6/13 18:02:37     访问数:863
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