现阶段基层医院急诊科的管理模式探讨

   随着医疗改革的不断发展,分级诊疗势在必行,未来三级医院人满为患、基层医院门可罗雀的局面很可能将不复存在。基层医院的急诊科如何发展与管理,已成为业界共同关注的问题。按照卫生部2009年《急诊科建设与管理指南(试行)》要求(以下简称指南),除有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室;在人员配备上略低于三级综合医院外,其他要求与三级医院的要求相差无几[1]。然而,自指南颁布几年来,除少部分医院达到要求外,国内绝大多数基层医院急诊科面临“说起来重要、检查起来首要、落实起来次要、待遇方面不要”的尴尬境地。那么,在新的形势下,基层医院急诊科该何去何从?又该如何设置与管理?
一、 领导观念转变是关键
   近二十年来,随着医疗体制改革的进一步推进,一些问题逐渐凸显。比如,把医院推向市场化,在国家对医院投入明显不足的情况下,医院要生存和发展,必须要扩大规模,追求经济效益,出现逐利趋向;不同等级医院间的资源分布不均衡,造成就诊患者人数、医务人员工作压力和负荷反差明显,等等。随着分级诊疗的逐步开展,原来涌向三级医院的患者势必转接到基层医院,因此基层医院领导必须转变观念,要切实认识到,一个医院的水平高低,取决于急诊科的抢救水平与二级学科深入的程度。急诊科作为医院的门面与窗口,要提高急救水平,必须从完善急诊科的设置、加大急救设备的投入与更新、急诊政策的优惠与倾斜、稳定急诊队伍等多方面去扶持急诊科,要树立急诊科的设备应当是全院最好的设备,急诊科的工作人员应当是全院的精英这种观念。纵观近年来国内各级医院急诊科的发展,但凡医院领导切实重视并给予投入的基层医院急诊科都可以做强、做大,对整个医院及当地医疗事业的发展都起到了非常重要的作用。
二、完善设置是基础
   按照指南要求,建立具有院前急救、合乎标准的急诊抢救室、观察室、急诊病房、有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室(EICU)。现阶段,各基层医院可根据急诊工作的需求分阶段逐步完善急诊科的建设和配置。
   (一)院前急救
   基层医院急诊科除接待前来就诊的患者之外,基本上都承担着院前出诊和当地突发事件的应急救援任务,有些则是当地的120急救中心直接挂靠在当地基层医院急诊科。由于基层医院120出车覆盖地域广,出车时间长,为了患者途中的安全和急救的需要,基层救护车应以急救型救护车的配备为主。而目前绝大多数基层医院的救护车只是能在现场或途中对患者进行简单救治的运送型救护车,因运送型救护车的设备不足而导致患者在现场或转运途中死亡的悲剧及由此引发的医疗纠纷也时有发生。现许多地方政府已经拨专款用于改善这种状况,基层医院领导应当抓住这一有利时机专款专用,淘汰单纯的运送型救护车,改成急救型救护车。
   (二)急诊抢救室
   抢救室是反映一个医院急救水平高低的重要场所,从抢救室设备的情况可以折射出医院领导对急诊科重视程度和医院急救水平的高低,抢救室的设备应当是全院最好的设备,并且随时处于完好的备用状态。目前基层医院抢救室是抢救设备缺乏、陈旧、完好率低。笔者曾去某基层的二级医院考察,抢救室中一台机械心肺复苏仪是借的,一台呼吸机的湿化器是坏的,一部除颤器是漏电的,两台监护仪和洗胃机均有一台是坏的,在这种条件下要成功抢救危重症患者无疑是天方夜谭,抢救设备只是摆摆样子而已。一些医院在遇到上级部门检查时临时从其他科室甚至其他医院借来设备放在抢救室以应付检查。随着分级诊疗的开展,这种状况若不改善,必将无法完成抢救任务,对患者带来生命危险,对医院带来医疗纠纷。因此基层医院领导要对抢救室的设备予以足够的投资。许多抢救设备是养兵千日用兵一时,为了充分利用设备资源,节约开支,可以把抢救室的设备作为全院抢救设备的集中存放地,适当增加配置,在保证急诊科抢救不受干扰的前提下,统一使用抢救室的设备。另外在目前奖金分配制度的情况下,给予足够的政策政策倾斜,免扣急诊科设备折旧费和维修费。
   (二)急诊手术室
   现阶段基层医院没有必要单独建立急诊手术室,但是应当建立较为规范的急诊清创室,并在医院手术室设立专门的急诊手术间,这样既满足了急诊手术的需要,又节约了人力、空间和设备的成本。
   (三)急诊重症监护室(EICU)
   《急诊科建设与管理指南(试行)》要求,有条件的二级综合医院应当设急诊重症监护室(EICU),现阶段大多数基层急诊科从场地、设备、人员、技术等各个方面都没有条件设EICU,但是EICU对于急诊科的建设和发展,对急救水平的提高,对稳定急诊队伍,都是非常重要的一个环节,在现有的条件下,可将急诊科与医院综合ICU合并,成立“急重症医学科”,这样既满足了急诊的需求,也对解决了目前基层医院综合ICU利用率不高的问题,可谓一举两得。
   (四)急诊观察室和急诊病房
   按照要求,急诊观察室的床位设置应占全院的床位比例应当是3—5%,目前多数基层医院没有达到这一要求,利用率也不高。随着分级诊疗的开展,这一状况势必会发生变化。
   1.多系统病变将导致患者滞留急诊科
   现阶段基层医院多实行了二级学科的分科,普通内外科不复存在,随着我国人均寿命的延长,老年患者多系统疾病也越来越多。二级学科诊治疾病的专一性必然导致在遇到多系统、跨学科病变的患者急需住院治疗时,各专科均不愿收治,互相推诿,而患者的病情又不允许回家,此类患者成了烫手的山芋,只能长期滞留抢救室和观察室。急诊科成了老年危重疑难杂症科。而患者在抢救室和观察室产生的医疗费用多数地方医保不能报销,加重了患者的经济负担。
   2.建立急诊病房是缓解之道
   为缓解抢救室和观察室的滞留,解决部分特殊患者以及医保报销问题,把部分观察床位的留观功能通过办理住院手续转变成住院功能,有条件的地区可以另建急诊病房,以缓解此类患者的住院治疗和报销问题。同时也使急诊科的医务人员对病情的整个发生、发展及转归都有了一个系统的观察与管理,对高整体急救水平是很有必要。随着国家卫计委要求各家医院成立综合内科和综合外科病房的规定落实,急诊观察室就可以由目前的老年危重、疑难杂症滞留地转型为真正意义上的急诊观察室或急诊病房。但在当前的现实条件下,把观察室的一部分功能改变成急诊病房或者另外成立急诊病房也不失是一种可以采取的方式。
三、 稳定急诊队伍
   恩格斯《在马克思墓前的讲话》中指出“马克思发现了人类历史的发展规律,即历来为纷繁芜杂的意识形态所掩盖着的一个简单事实:人们首先必须吃、喝、住、穿,然后才能从事政治、科学、艺术、宗教等等。”在当前医疗大环境下做为高风险的急诊科,要想稳定急诊医务人员队伍,同样必须解决基层急诊医务人员的基本需求:即安全的工作环境、高于其他科室的经济收入、施展急救专业技术的空间、倾斜的职称晋升政策、无法胜任急诊工作年龄时的出路。否则稳定急诊队伍只是一句空话。目前绝大多数基层急诊科属于依赖和支援类型,甚至个别基层医院急诊科除了科主任和护士是急诊科的固定编制外,其他医生全部属于轮转的,急诊科招人难,留人更难,人心不稳。规定要求的“急诊科应当有固定的急诊医师,且不少于在岗医师的75%”也只是在为应付上级检查时编造的数据而已,急诊科医生只能对急危重患者做临时性处理,即使是固定的医生也不安心急诊科工作,如此下来只会形成一种恶性循环。现形势下要想稳定急诊队伍,应当从以下几方面考虑:
   (一)安全的医疗环境
   急诊科属高风险科室,急诊科的医疗纠纷发生率历来在医院各个临床科室中排位在前五位,打架、斗殴、醉酒、精神病等伤医高危患者首诊也在急诊科。据相关方面统计,90%以上的急诊科工作人员受到过患者或患者家属的威胁、谩骂、甚至殴打,也是导致急诊工作人员离开急诊科的主要原因。要解决这一问题,除了法律的完善、规范急诊服务的对象、媒体的正面宣传、患者素质的提高、医患之间的有效沟通等措施外,在基层医院急诊科应配备符合急诊患者需求的医务人员、加强保安的人员配备和素质的提高、完善在工作场所的监控、设立醒酒室和精神病人的特殊诊疗室,以杜绝或减少医患纠纷,防止伤医事件发生。
   (二)整合急诊科与综合ICU为急救医学科
   目前许多基层医院急诊科和全院综合ICU是各自为阵,独立为科,由于绝大多数基层医院急诊科没有设置EICU,许多基层医院急诊科只是起了一个中转站的作用,导致急诊科医务人员对经过急诊抢救患者的后续治疗及转归不甚了解,对危重症的后续的一些措施不如综合ICU的医务人员,因此技术水平难以得到提高。而多数基层医院综合ICU主要工作是承担了外科手术后患者的监测和观察,对心肺等脏器功能监测及处理比较熟练,但是对于患者疾病的整体思考显得不如急诊科,作为两个独立的科室,在一、二线值班上均各需一套班子,显得人员不够。若从两个科人员技术水平的提高,同时也从充分利用人力资源考虑,基层医院可将急诊科和综合ICU合并成一个科室,一线各自独立,轮流在急诊科和综合ICU轮转,二线两个科只需一套即可,这样既提高了急诊科和综合ICU人员的技术水平,又稳定了急诊队伍,同时也各自缓解了人员不足的问题。
   (三)提供特殊岗位待遇
   1、设立急诊科特殊岗位津贴
   急诊科是医院的窗口、是充满着高风险、高强度、低收入的科室。(1)高风险:几乎没有一个急诊科的医护人员没有被患者或患者家属打骂或威胁过。特别是遇到醉酒、打架斗殴前来就诊的患者,急诊科接诊医护人员更是提心吊胆、胆战心惊。(2)高强度:我国目前是11万人口只有1名急诊人员,与世界中等发达国家每1万人口配置1名急诊医师的标准相差甚远。因此导致了急诊科医务人员工作的高强度。(3)精神压力大:在急诊科工作不仅有身体上的疲累,更有心理上的倦怠。1999年中国急救医学杂志刊登的关于上海急诊医师的心理问题调查指出,凡是在急诊科工作一个月以上(包括轮转人员),90%存在着精神障碍[2]。福建省关于急诊医师工作压力管理情况调查中发现“91.7%急诊医师最主要的压力来源为当前的职业环境,48.3%来自医院的福利待遇,45.7%来自个人晋升”其心理压力之大可想而知[3]。许多急诊医务人员就因为承受不了这种压力离职而去。(4)低收入:在目前的医疗体制和由此带来的分配方案下,因为急诊科所需设备多,投入大,其设备的折旧费也明显多于其他科室。而急诊患者就诊的不确定性和停留时间有限,三无患者的欠费,导致急诊科在为医院创收上较其他科室要少,而收入分配方案必然导致急诊科医务人员的收入较其他科室低,大多数医院急诊科工作人员的收入基本上都处于全院平均水平之下。这些高风险、高强度、低收入的实际情况,导致了医务人员不愿干急诊,急诊人员流失的严重情况。
对此,有必要采取特殊的岗位待遇倾斜政策。比如,对急诊科取消绩效计算方式;取消设备折旧费;三无人员欠费由医院负责,奖金按照全院平均奖发放;实行特殊岗位补贴,即凡是在急诊科工作的医务人员,每个月发放让其他科室工作人员都羡慕的一定数额的补贴。从目前效果看,凡是对急诊科采取了特殊优惠分配政策的医院,急诊科队伍的稳定性都是相对比较好的,急诊科工作人员的积极性是比较高的,而这些医院的急救水平、为医院创造的效益也都比较高。
   2.增加夜班补贴
   由于急诊患者就诊时间和突发事件的不确定性,故急诊科夜班值班不同于病房值班,常常是通宵达旦,因此急诊医务人员夜班补贴应当高于其他科室补贴。现在国内大部分医院已经实施了这一政策,但是补贴的差距甚大,随着分级诊疗的实施,基层急诊科急诊工作量也势必增加,因此大幅度增加夜班补贴也势在必然。
   3.职称晋升倾斜
   现有的晋升条件除了工作年限外,均是以论文多少和质量为依据,然而急诊科人员紧张,值班频繁,既缺少时间也缺少系统的病例资料;更无科研条件。因此基层急诊科的医务人员要想写出一篇符合晋升要求的论文确实困难重重,现在部分省市已经出台对基层医务人员晋升取消论文或降低论文标准的要求。希望在没有出台这一政策的省市卫计委及基层医院领导在对急诊科医务人员晋升方面予以优惠政策,以稳定急诊队伍。同时给急诊医务人员创造一个科研条件,在外出学术交流上加大经费的支持,在申报科研课题时给予倾斜政策,对申报课题的急诊医务人员予以精神上的鼓励和物质经费上的支持。
   总之,在当前形势下,基层医院急诊科要想得到发展和壮大,满足分级医疗的需要,除了急诊医务人员自身敢于吃苦、乐于奉献、努力进取之外,领导重视和支持是关键,各项大力倾斜的优惠政策和措施是抓手,只有创造了良好的工作环境,解决了急诊医务人员的后顾之忧,基层医院急诊科才能够越来越强大,才能够满足目前医疗改革的需要,否则在分级医疗的形势下要做强、做大基层急诊科,满足患者需求只能是一句空话。
参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南(试行)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9509/200906/41146.shtml.
[2]童朝阳,胡予,黄德铭.急诊医务人员精神健康研究[J].中国急救医学,1999(12):754-755.
[3] 蔺佩鸿,肖慧欣,林修全.福建省急诊医师压力管理情况调查及其对策[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(5):503-506.

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