糖尿病与冠状动脉微血管性心绞痛

   心脏代谢性(cardiometabolic)改变包括肥胖、高脂血症、2型糖尿病、高血压常常伴有
动脉粥样硬化和微血管功能异常(microvascular dysfunction)。尽管糖尿病患者常有弥漫性冠状动脉(冠脉)狭窄,但微血管病变也相当常见, 后者引起心肌疾病、冠脉微血管性心绞痛(coronary microvascular angina, CMVA)、慢性肾病和眼底病变。
   CMVA是指心绞痛临床症状伴心电图心肌缺血表现,但冠脉造影正常或无阻塞性改变,同时除外冠脉痉挛。1967年Likoff首先报道这一特殊的类型,1973年Kenp将其称为X综合征,1985年Cannon等建议将其称为CMVA。新近的ACC/AHA稳定性冠心病诊治指南指出,CMVA属于稳定性冠心病的范畴,这些患者通常有典型心绞痛且负荷试验阳性(ST段压低/心肌缺血影像学表现)但冠脉造影/冠脉CT造影(CTA)正常。CMVA也见于肥厚型梗阻性心肌病或主动脉狭窄患者(继发性冠脉微血管病变)、高血压、糖尿病和其它血管疾病时。20%冠脉介入治疗后仍然心绞痛患者,可能与CMVA有关。
   CMVA的发生机制非常复杂,包括冠脉微血管(直径<200um)结构和功能异常,内皮功能障碍,血流储备能力降低,自主神经调节异常,雌激素和疼痛感知异常等。显然,这些异常的变化在糖尿病患者更加明显。最近的研究发现,糖尿病时,患者出存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症外,某些脂肪因子(adipokine)和细胞因子(cytokine)引起慢性、亚临床炎症,使一氧化氮(NO)介导得血管扩张能力降低;内皮细胞和平滑肌细胞依赖性血管调节机制改变;血管运动异常伴交感活性增强。尤其当糖尿病合并高血压时,常常存在心肌肥大,对代谢需求的心血管适应性减低。
   CMVA女性多见(尤其是绝经期女性)。临床表现主要为发作性胸骨后疼痛,多数与心肌耗氧量增加(如劳累、情绪激动等)有关,但休息时也可发作。胸痛常持续较长时间(30分钟),且含服硝酸甘油效果不佳,胸痛症状反复发作。由于CMVA患者体格检查多无异常发现, 因此, 近年来对冠脉微血管功能的评估进行了大量的研究,许多无创和有创性方法(技术)在临床上应用。心电图运动试验呈现心肌缺血,且对硝酸甘油反应差。24小时动态心电图检测发现,部分CMVA患者胸痛时心电图有非特异性ST-T波异常。 运动或多巴酚丁胺负荷超声心动图检查,可以明确心绞痛和ST段改变是否与室壁节段运动异常相关。经胸Doppler-Echo测定静息及静脉注射腺苷舒张期左前降支血流, 无创性评估冠脉血流储备功能。核素心肌显像发现,某些患者心肌灌注异常,但缺损范围与运动耐量无关。近年来,应用磁共振显像(MRI)、正电子发散断层扫描(PET)测定心肌血流(MBF)储备,但这些技术分辨力尚需进一步提高。 临床上,当冠脉造影正常时,以往常应用冠脉内注射腺苷/罂粟碱,应用DOPPLER血流导丝测定血流频谱改变以估测冠脉血流储备(CFR),正常时CFR>3; 当CFR<2时患者常有心绞痛症状。也可应用冠脉内注射乙酰胆碱或腺苷, 评估内皮依赖及非依赖性冠脉血流储备,并检测是否存在微血管/心外膜血管痉挛。冠脉内注射乙酰胆碱: 弥漫性痉挛, 延伸至微血管; 20ug/50ug/100ug (左); 20ug/50ug (右)每次注射5ml, 20´; 相隔5min; 结束后1´造影; 观察症状/心电图; 术中需准备硝酸甘油。如同时应用压力导丝测定冠脉顶端压力(P)以及冠脉注射盐水后温度变化的时间(T) ,则可以计算微血管阻力指数( IMR)= P x T。这些指标在临床评估CMVA中的价值和局限性还需进一步研究。
   显然,CMVA需与冠脉明显狭窄所引起的典型缺血性心脏病鉴别外,还需排除非冠脉病变引起的胸痛,包括心源性疾病(例如急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、重度肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄伴右室高压)和非心源性疾病(例如反流性食管炎、食管裂孔疝、食管痉挛、肺栓塞、自发性气胸、胆道疾病、神经和肌肉及骨骼的原因、以及焦虑引起功能或精神性胸痛等)。
   CMVA 的治疗,首先要消除病人的疑虑,迅速缓解症状。β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可减少胸部不适的发作,但总体疗效不如用于冠心病劳累性心绞痛时显著,提示降低心肌需氧量不是有效措施。仅半数患者硝酸酯有益,舌下含服硝酸酯不能提高运动耐量,某些患者运动耐量可能反而降低。黄嘌呤衍生物(Xanthine) 抑制腺苷引起的小动脉扩张作用,拮抗平滑肌细胞上血管A2受体,有利于血流向心肌再分布;拮抗缺血引起心脏疼痛神经纤维刺激而止痛作用。尼可地尔(Nicorandil) 为ATP敏感钾通道增强剂,改善运动耐量,但不改善ST段改变程度。法西地尔 (Fasudil)为 Rho激酶抑制剂,可预防乙酰胆碱引起心肌缺血。雷诺嗪(Ranolazine) 抑制缺血心肌细胞晚期Na电流, 改善心肌松弛性和舒张期血流灌注,降低心绞痛程度及运动诱发心肌缺血。新近的研究显示,与安慰剂比较,雷诺嗪500-100mg, bid x 2周,使左心室心肌血流储备改善,且这些有益作用在基础冠脉血流储备减低的患者更加明显。抗抑郁剂丙米嗪(imipramine,50mg/d)可有效地减少胸痛发作。有研究显示,绝经后妇女应用激素替代疗法可减低正常冠脉对乙酰胆碱的作用,增加冠脉血流量,改善内皮依赖冠脉扩张,减少胸痛发作。对少数难治性心绞痛患者可以应用脊神经刺激和体外反搏治疗等。丹参多酚酸盐IV期临床试验包括2076例患者,治疗2周后,与基线时相比,每周心绞痛发作降低(1.73 比5.92)、III/IV心绞痛减少(4.9%比 26.4%)、心电图缺血改善58.2%、硝酸甘油减量/停用增加81.2%。这些提示,中药对CMVA有一定的治疗价值。
   一般讲, 尽管许多CMVA患者尚有胸痛,需要药物治疗,但其长期生存率明显高于冠脉明显狭窄者。CASS登记报道心绞痛伴冠脉造影正常及LVEF>0.50患者的7年存活率为96%。CMVA的预防十分重要,由于患者对胸痛常产生焦虑、恐惧,因此,耐心向患者解释病情,有助于缓解症状。改善生活方式、控制危险因素、适度的体力活动也是有效的预防CMVA的措施。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素-肾素受体阻滞剂、他汀类,能有效改善血管内皮功能。我们以往的研究证明,糖尿病患者长期血糖控制是防止血管损伤的重要基础,加上有效的戒烟、控制高血压和高血脂,必将有助于防止微血管功能异常的发展(包括CMVA)。CMVA的精准防治是当前心血管领域的一个热点.

 


    2016/6/7 20:18:01     访问数:2506
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