妊娠不同时期心衰的处理策略

作者:黎励文[1] 李明敏[1] 
单位:广东省人民医院[1]

   临床研究进展推动心衰(尤其是射血分数下降的心衰,HFrEF)诊治进展。然而,特殊情况下的心衰治疗除了参照诊疗指南,并无更多的临床研究关注这些特殊医疗情境。
   其中,妊娠期心衰处理尤其棘手。世界范围内妊娠期心衰发病率不一致,国外流行病学资料显示,约0.2~4%妊娠合并心血管疾病。导致妊娠期心衰的心血管疾病谱也不相同,在西方发达国家,先天性心脏病约占妊娠合并心血管疾病的75~82%;而在发展中国家,仍以合并风湿性心脏病最常见,约占56~89%。其中,心肌病的发病率较低,但围产期心肌病常常导致严重的并发症,危及孕产妇和胎儿生命。
   女性在妊娠时,机体会出现一系列血流动力学改变去适应母体和胚胎的代谢需求。心血管医生在处理这种特殊情况的心衰时,首先需要熟悉不同孕周孕妇机体正常的生理性改变。这些适应性变化包括血容量和心输出量的增加(30~50%)、系统血管阻力和血压的下降、心率的增快及心脏的扩大(30%)等。其中,心率在孕20周开始增加,可一直持续到产后2~5天。孕早期收缩压及舒张压下降,通常低于孕前10mmHg左右。除此以外,妊娠期血小板粘附性、凝血因子浓度增加,而纤溶作用减弱,导致机体处于高凝状态。药物代谢上,妊娠期对药物的清除率增加,如需维持常规血药浓度可能需要增加药物剂量。同时,药物是否透过胎盘、是否影响胎儿生长发育是处理妊娠期心衰时需要时刻考虑的关键问题。
   基于上述复杂的适应性生理变化,包括药物代谢的改变,处理妊娠期心衰必然与寻常情况不可一视同仁。同时,还需要兼顾母胎安全、胚胎的生长发育及产后的并发症风险,因此。妊娠期心衰诊治不可控因素极多。迄今为止,由于缺乏高质量的临床研究,妊娠期心衰的诊治仍然基于专家共识和单中心临床经验。
   一旦发生心衰,孕产妇包括胚胎死亡风险明显增加,因此如何及早识别心衰高危风险妊娠是诊治的关键。目前,指南或共识建议,所有妊娠合并心血管疾病,或已有心血管疾病考虑妊娠的女性,需要在心血管及产科中心规律随访评估。随访的关键在于评估心血管疾病对妊娠的影响,从而及早识别高危妊娠。心血管疾病对妊娠影响包括两个方面,一是对母体的影响,一是对胎儿的影响。根据国外一些登记注册研究结果,目前公认的评估心血管疾病对母体影响的危险分层有CARPREG和WHO危险分层。CARPREG危险评分包括NYHA心功能分级、既往心血管事件、左心梗阻和射血分数下降(EF<40%)四项,超过1分的患者,发生心血管事件风险显著增加。WHO危险分层除了评估不同心血管疾病对孕妇的影响,还提出了相应的处理策略。其中WHOIII级及以上孕妇其死亡风险显著增加。临床工作中,WHO风险分层更具有实际操作性。  另一方面,心血管疾病对胎儿的不良影响也是风险评估的关键。国外有一些单中心研究试图建立心血管疾病对胎儿不良影响的风险分层模型,初步研究结果提示,不良产科风险因素、妊娠期母体心输出量下降和孕后期胎儿脐血流超声异常与新生儿并发症风险相关。
   识别出高危患者以后,处理原则还要根据孕周不同而做出相应调整。产前可能是处理时最为棘手、两相为难的时期。处理的关键有几点,一是是否需要终止妊娠,二是何时终止妊娠,三是药物治疗对胚胎发育的影响。 WHO风险分层, IV级患者不建议妊娠,而一旦妊娠也应提前终止; III级患者一旦妊娠,需要由心血管科、产科等多学科联合诊治。终止妊娠的指征包括母体因素及胎儿因素,应当由心血管科、产科、新生儿科等共同评估确定是否终止妊娠及终止妊娠时机。还有一些少见情况,母体需要进行心脏手术时,如孕周>28周,可以考虑术前提前分娩。药物治疗方面,可参考常规心衰诊治指南,但需要特别注意药物对胎儿发育的影响。慢性心衰的治疗上,ACEI、ARB或肾素抑制剂具有胚胎毒性,禁用于妊娠期。如患者需要减轻心脏负荷,可以使用肼苯哒嗪和硝酸酯类。孕妇可耐受情况下,可以使用β受体阻滞剂;临床经验最多的是美托洛尔,而阿替洛尔可能增加新生儿出生低体重风险。对于有抗凝指征的孕妇,通常使用低分子肝素,但孕14~36周时可以考虑使用口服的维生素K拮抗剂。急性心衰时,利尿需谨慎,避免过度利尿影响胎盘血流。硝普钠或奈西利肽有潜在的胚胎毒性,应避免使用。其他正性肌力药物对胎儿影响尚不明确,可以考虑使用机械循环支持。
   分娩方式的选择基于心衰程度和是否有剖宫产指征。对于无剖宫产指征且血流动力学稳定的心衰患者,经阴道分娩是首选。分娩时孕妇的血流动力学发生变化,液体重分布,产后12~24小时内改变最为显著,可能诱发或加重心衰,产后24小时内应常规行血流动力学监测。产后患者的心衰治疗应恢复通常情况下的心衰治疗策略,但需要注意母乳喂养的患者,各种药物在乳汁中的含量。
   目前,妊娠期心衰的治疗仍然处于以临床经验为主要指导的阶段,但大体的心衰治疗思路是一致的,只是需要更多地考虑治疗对孕妇本身及其胎儿的影响。多学科联合诊治在妊娠期心衰的处理上尤为重要。

 


    2016/6/7 9:20:50     访问数:1494
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