“益气化浊、解毒活血”治疗老年动脉粥样硬化性心脑血管疾病

作者:徐凤芹[1] 张颖[1] 
单位:中国中医科学院西苑医院[1]

   我国正逐步进入老龄化社会,心脑血管疾病发生率逐年升高,以动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)为主要病理改变的心脑血管疾病严重威胁着人民群众的健康。《中国心血管病报告2014》[1]显示:冠心病、糖尿病、血脂异常、肥胖、高血压、卒中等心脑血管病的发病人数持续增加,心脑血管病死亡已成为我国城乡居民的首位死因,防治心脑血管病刻不容缓。
   心脑血管疾病有共同的病理基础----动脉粥样硬化;有共同的危险因素,高血压、血脂代谢异常、肥胖、糖尿病、抽烟、饮酒、体力活动不足、不合理膳食、抑郁焦虑等。因此,对动脉粥样硬化性心脑血管病的治疗,要从多方面入手,调整机体代谢状态、纠正糖脂代谢异常、控制血压、戒烟、限酒、调畅情志等,才能事半功倍、控制AS进展。动脉粥样硬化斑块的形成,涉及血管内皮损伤、血小板聚集活化、凝血系统活化、血栓形成、内皮下脂质沉积、泡沫细胞形成、炎症和免疫异常、平滑肌细胞增生等诸多环节;若斑块不稳定,则易破裂、诱发急性血栓事件,因血栓累及的部位不同而导致急性冠脉综合征( acute coronarysyndrome,ACS) 、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作及严重的下肢缺血,甚至出现心脑血管死亡等不同的表现。故目前西药治疗动脉粥样硬化性心血管疾病或脑血管疾病,均主要从抗血小板或抗凝、降血脂、稳定斑块、抗炎、抗脂质过氧化损伤、基质金属蛋白酶抑制剂、控制血压血糖等多角度入手。
   共同的危险因素、共同的病理基础为“心脑同治”理论打下良好基础,符合中医“整体观念”和“异病同治”理论。
   AS血栓性疾病因累及部位不同而出现急性冠脉综合征( acute coronarysyndrome,ACS) 、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作及严重的下肢缺血,分属于中医“胸痹”、“真心痛”、“中风”、“痛痹”、“脱疽”等范畴,传统病证结合模式下又可辨证分为多种中医证型并予以不同的治疗方法,即同病异治,如益气养阴、理气活血、温通经脉、通阳宣痹、清热解毒等。国医大师陈可冀院士认为AS 血栓性疾病的共同发病土壤是血栓形成,其共同的病理改变是AS 斑块破溃或裂隙、血栓形成致组织缺血、缺氧,单纯强调辨证论治重视的是异质性、特殊性;而且,在出现严重的心脑血管事件之前,AS 大部分时间处于“有诸内”尚未“形诸外”的“潜证”阶段,临床无证可辨,一旦斑块不稳定、血栓形成出现急性心血管事件又发病急骤、病情凶险。治疗时应病证结合,明确西医诊断,辨明疾病发展阶段,抓住主要矛盾,“稳定斑块、畅通血脉,防止血栓形成,改善组织供血”是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的基本治则。
   陈院士认为,老年AS血栓性疾病为本虚标实证,本虚主要为多脏亏虚、正气不足,标实主要为痰浊瘀毒阻滞脉道。王清任云: “元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。而瘀血又可生痰,《血证论》云“瘀血既久亦可化痰水”,《诸病源候论》亦云: “诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,成痰也”。反之,痰浊窜流经脉,其性黏涩,又可滞着于动脉壁上形成AS斑块,导致血流凝滞而为瘀,痰瘀互为因果,痰瘀交阻,形成恶性循环。既往根据血瘀致病特点的认识和心脑血管病的病理生理改变,倡导活血化瘀为主进行治疗,如用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤等治疗冠心病,用补阳还五汤治疗脑卒中等血栓性疾病取得了一定的治疗效果,但单纯活血化瘀并不能防止急性心血管事件的发生。陈可冀院士根据现代医学有关炎性反应引发易损斑块破裂进而出现血小板聚集和急性血栓形成的系列病理演变过程,结合中医学有关瘀毒致病的病因病机学说,提出了“毒、瘀致易损斑块”的新观点【2】。正如《血证论·脏腑病机论》所说:“火结则为结胸,为痞,为火痛; 火不宣发则为胸痹”。
   针对本病的病机是正气内虚、痰瘀交阻、瘀毒致变的特点,陈院士自拟“愈梗通瘀汤”治疗ACS,充分体现了补虚化痰降浊、活血化瘀解毒等综合治疗方法。该方由生晒人参10-15g,生黄芪15g,紫丹参15g,全当归10g,延胡索10g,川芎10g,广藿香12-18g,佩兰10-15g,陈皮10g,半夏10g,生大黄6-10g组成。方中人参、黄芪并用针对“虚”,扶正益气生肌; 当归、丹参、延胡索、川芎并用针对“瘀”,活血理气定痛、化瘀抗栓通脉; 藿香、佩兰、陈皮、半夏针对“痰浊”,芳香化湿祛浊、健脾理气化痰; 配伍大黄针对“毒”,活血解毒通腑。标本并治、通补兼施,用于心肌梗死急性期及恢复期,能够促进梗死组织愈合,改善心功能,提高生活质量,延长寿命。我们根据血栓性疾病的相同病机特点,将此方加地龙12 g、蜈蚣1-2条应用于急性脑卒中,加川牛膝15 g、地龙12 g应用于下肢动脉闭塞症中,均收到了良好的治疗效果。
   陈院士倡导西医辨病与中医辨证论治相结合的诊疗思维。他指出,西医对心脑血管病的诊断更为确切,血管造影可以清楚地显示病变血管的部位和程度,各种诊治指南不断更新,循证证据更加严谨,介入治疗以及急救处理更可在危急中挽救老年病人的生命,然而,心脑血管病的疗效仍然不乐观。老年人动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有其独特的生理病理特点:一是年老体弱,多病共存。老年人动脉硬化常涉及多血管(包括冠状动脉、脑血管、颈动脉及外周动脉等),体现出全身动脉多系统受损,影响心、脑、肾、消化道、眼底、肢体等多脏器组织血液供应;或合并有糖尿病微血管病变、血脂代谢异常、高血压等;或合并静脉功能不全,影响组织血液回流、微循环瘀滞。二是老年人肝肾功能下降,对药物的代谢能力下降,容易发生药物蓄积和不良反应。三是老年人活动量明显下降或长期卧床,容易出现褥疮、消化不良、便秘、失眠、深静脉血栓等并发症,生活质量差。四是病程缠绵,发展到一定阶段,传变迅速。对于一个年老体弱、合并症多、生活质量差的动脉粥样硬化性心脑血管病患者,由于其肝肾功能较中年人低下,常规的抗血小板及抗凝治疗易诱发出血;强化降脂治疗又易出现肝损害及肌溶解;药物间相互作用的不确定性更是让医者顾虑重重;老年人消化不良、腹胀便秘等胃肠道不适进一步限制了药物的应用;合并低血压的老年高血压,使得药物控制血压更为棘手。此时,充分发挥中医药优势,调整机体整体代谢失衡的状态、抑制动脉粥样硬化进展、减少药物不良反应、改善患者生活质量显得尤为重要。中药不仅作用温和,不良反应少,且中医治疗是从整体观念出发,依据患者个体情况,辨证施治,能够更好的改善老年患者体质虚弱、消化不良、大便不畅、睡眠障碍等不良状况,明显提高患者生活质量。
   只有真正领悟中医、又了解西医的临床工作者,才能更深刻地认识疾病的病因病机、病理特点、预后转归,才会看到中医和西医各自的长处和不足,在医疗实践中自觉地运用中医或西医的方法共同应对疾病,中西医结合,优势互补,更加有针对性地给予个体化治疗,以求最大的疗效和最少的副作用。随着中西结合心脑血管疾病临床及基础研究的不断深入,对“心脑同治”理论的探索和研究将更为系统完善,可以更好的为临床服务。

参考文献:
1. 陈伟伟,高润霖,刘力生,等. 《中国心血管病报告2014》概要. 中国循环杂志. 2015, 30(7): 617-622.
2. 徐浩,史大卓,殷惠军,等.“瘀毒致变”与急性心血管事件:假说的提出与临床意义【J】.中国中西医结合杂志.2008,28(10) : 934-938.

 


    2016/6/1 10:24:31     访问数:689
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2016/11/16 19:45:54
王延堂:太好了
2016/6/30 13:42:12
李喜斌:学习启发探索....谢谢
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