预激综合征合并急性冠脉综合征的诊断

   预激综合征易掩盖或酷似心肌缺血、梗死心电图,预激综合征并心肌缺血、梗死多年来一直是临床心电图诊断难点。现结合文献和我们的研究简述预激综合征与急性心肌缺血、梗死的相互影响和预激综合征并急性心肌缺血、梗死的诊断。
一、预激综合征对急性冠脉综合征诊断的影响
   1.预激综合征的临床心电图特征和机制
   临床心电图特征:①PR间期短<0.12s②QRS宽,初始有粗顿的δ波,PJ间期<0.27s;③有继发的ST-T改变;④临床有阵发性心动过速(是就诊的主要原因)。其机制:房室间除房室结正常径路外,还有房室旁路。①旁路能比正路提早将心房激动下传心室是产生PR间期短的原因。②旁路下传引起心室除极是靠心室肌传导(400mm/s)缓慢扩布—产生QRS初始粗顿的δ波;当正路下传心室(浦氏纤维4000mm/s)引起心室快速除极时,δ波结束(被快速除极掩盖),此后二者共同除极心室形成单源性心室融合波,所以QRS增宽(增加δ波时间),但PJ间期不延长(δ波的时间=PR间期缩短的时间)。③除极顺序改变将引起与δ波向量相反的继发ST-T改变。④旁路的存在构成房室折返环路,是心动过速的解剖基础。
   2.预激综合征可掩盖或酷似心肌梗死
   因预激综合征和心肌坏死均影响QRS初始向量,正向δ波可掩盖坏死性Q波,负向δ波可酷似坏死性Q波[1]。图1为间歇性预激综合征并陈旧性心肌梗死患者,预激间歇(A图)和显现(B图)时2次心电图。间歇时示陈旧性下壁心肌梗死(II、III、aVF有坏死Q波);预激显示时II、III、aVF正向δ波掩盖了下壁坏死Q波;I、aVL负向δ波酷似高侧壁心肌梗死。


图1:间歇性预激综合征并陈旧性心肌梗死(A型掩盖下壁,酷似侧壁)
A、预激间歇时示陈旧性下壁心梗(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波)。
B、预激显现时,下壁心肌梗死被掩盖;酷似侧壁心肌梗死(Ⅰ、aVL负向δ波);后壁心肌梗死(V1-V4 导联R波振幅较A图增高)
   3.继发ST-T改变可掩盖或酷似心肌缺血
   预激综合征的继发性ST-T改变可掩盖或酷似心肌缺血,预诊断合并心肌缺血,必须掌握继发改变的特点与合并缺血的表现。预激综合征继发ST-T改变特点:①方向背离δ波;②程度与δ波大小程度相关;③形态呈非水平型、非对称样改变(见图2A)。合并急性心肌缺血的原发性ST-T改变(伴症状新出现):①与δ波同向改变(见图2B);②变为水平型或对称样改变(见图2C)③有明显的动态变化(δ波不变)[2]。图2为一例急性心肌梗死发病前(A图)示继发ST-T改变,发病半小时(B图)和次日(C图)示并缺血改变。

图2:预激综合征并急性心肌梗死发病前后心电图。
A、无症状心电图V1-V6示继发改变
B、胸痛30min心电图:V1-V6导联T波直立
C、次日心电图:V2-V6导联T波双支对称
二、急性冠脉综合征对预激综合征的影响
   1.心肌梗死影响预激表现
   显性预激综合征的PR间期代表经旁路下传心室的时间;δ波的大小代表正路与旁路下传心室的时差;PJ间期取决于正路的房室传导和除极心室的时间。缺血或梗死如累及到旁路或正路时均可影响预激表现。①缺血或梗死如累及到旁路:旁路缺血→传导减慢(旁路I°阻滞)→PR间期缩短程度减小+δ波减小;旁路坏死→失去除极能力(III°阻滞)→PR间期变正常(正路下传)+δ波消失,见图3。②缺血或坏死累及正路:引起正路房室阻滞或室内阻滞→PJ间期延长和QRS改变。A、正路房室(I°或III°)阻滞→PJ间期延长+δ波和QRS增宽(呈完全心室预激)。B、束支阻滞→PJ间期延长+QRS波形和终末向量改变。③旁路和正路同时累及:均I°阻滞→PR间期延长+PJ间期延长;均III°阻滞→完全房室分离、逸博心律,见图4。


图3:右前间隔旁路并广泛前壁AMI累及旁路和右束、左前分支
A、入院心电图:示预激综合征(PR 0.12s;QRS 0.12s(δ);PJ 0.24s)合并广泛前壁AMI(STV1-V6、avl、aVR↑,结合临床)
B、2h后心电图:δ波消失,出现右束支阻滞和左前分支阻滞(QRS 0.16s,V1终末R、V5终末S宽钝  Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS,SⅢ > SⅡ);
C、PCI术后心电图:右束支阻滞和左前分支阻滞恢复(缺血改善),δ波未恢复(旁路坏
死)。


图4:左后旁路并广泛前壁、下壁AMI同时累及旁路和正路【为陈旧性下壁心肌梗死患者,胸痛1.5h不缓解入院时和PCI术后(前降支和左旋支植入支架)及次日心衰加重时描记心电图】( A、B、C、)
图4:左后旁路并广泛前壁、下壁AMI同时累及旁路和正路【为陈旧性下壁心肌梗死患者,胸痛1.5h不缓解入院时和PCI术后(前降支和左旋支植入支架)及次日心衰加重时描记心电图】
A、入院心电图:预激综合征(PR 0.11s,QRS 0.19s +δ)并广泛前壁心肌梗死(STV1-V6↑,T波↑,结合临床),PJ间期0.30s,提示正路阻滞;
B、PCI术后心电图:示下壁出现急性心肌损伤(STⅡ、Ⅲ 、aVF↑0.1-0.2mv),PR间期增加0.03s,示旁路I°AVB;
C、心衰加重时:完全房室分离,示正路、旁路III°阻滞
   2.诱现预激心电图表现
   对潜在性(隐性)预激,旁路不应期>PP间期或下传心室时间长于正路,心电图无预激表现。当心肌缺血或梗死缩短旁路不应期或延长窦性PP间期(旁路不应期<PP间期)或延长正路下传心室时间(>旁路),均可诱现预激表现。①前壁(交感神经分布丰富)心肌缺血、梗死,常伴交感神经兴奋性增高,可使旁路有效不应期缩短,当旁路不应期<PP间期时即可诱现典型预激表现。②下壁(迷走神经分布丰富)心肌缺血、梗死,迷走神经兴奋→抑制窦房结(减慢窦律)、缩短心房肌(旁路心房端)不应期→PP间期>旁路不应期;或影响房室结,抑制正路下传(>旁路)均可诱现预激表现[3-4],见图5。自主神经影响消除后预激表现消失。


图5:缺血诱现预激表现心电图
A、心绞痛发作时心电图,PP间期0.74s,T波倒置(下壁心肌缺血)。
B、随后心绞痛持续心电图,PP间期0.84s,诱现预激波,PR缩短。心绞痛缓解预激消失,T波恢复。
三、预激综合征并急性冠脉综合征的诊断
   1.并急性心肌缺血或梗死的诊断[5-8]
   应结合临床分析心电图的动态变化。①伴心绞痛症状新出现的原发性ST-T改变,提示急性心肌缺血。②临床症状持续30分钟并用硝酸甘油不缓解,应想到急性心肌梗死,结合心肌标记物升高或符合心肌梗死后ST-T演变规律均有助急性心肌梗死的诊断。③同时累及旁路(旁路位于缺血或梗死区):PR间期缩短程度减小+δ波减小或消失提示缺血累及旁路,示旁路I°或III°传导阻滞。④同时累及正路:PJ间期延长(PR间期不变)+QRS增宽示累及正路,致I°或III°房室阻滞或束支阻滞。⑤正、旁路同时受累:PR间期延长+PJ间期延长或出现III°房室阻滞(完全房室分离),均提示缺血或梗死同时累及正路+旁路。
   2.并陈旧性心肌梗死的诊断[9]
   对有陈旧性心肌梗死病史的患者,需消除δ波,方能做出定位诊断。①物理方法或药物:加速正路传导或抑制旁路传导,使旁路下传心室慢于正路消除δ波。②食管心房调搏:用程控早搏反扫,当S2遇旁路不应期时即可消除δ波。③预激间歇时或顺向房室折返性心动过速发作,均可排除旁路前传影响,有助陈旧性心肌梗死的定位诊断。
结语 
   预激综合征可以掩盖和酷似心肌梗死,心肌梗死亦可影响预激综合征的表现,预激综合征并心肌梗死是临床心电图的诊断难点。掌握预激综合征心电图改变的电生理机制,结合临床分析心电图的动态变化有助急性心肌梗死的诊断,消除δ波是并陈旧性心肌梗死定位诊断的可靠方法。

参考文献:
[1].Smolders L, Majidi M, Krucoff MW, Crijns HJ, Wellens HJ, Gorgels AP. Preexcitation and myocardial infarction: conditions with confusing electrocardiographic manifestations .J  Electrocardiol 2008;41(6):679-82.
[2].Orlov  MV, Brodsky MA, Allen B.ECG evidence of myocardial infarction in preexcitation pre- and postablation. J Electrocardiol 1996;29(1):49-54.
[3].Goel BG, Han J. Manifestation  of the Wolff–Parkinson–White
syndrome after myocardial infarction. Am Heart J 1974; 87(5):633-6.
[4].Kaya MG, Ozdogru I, Yarlioglues M, Inanc T, Dogan A, Eryol NK. Coronary ischemia induced Wolff–Parkinson–White syndrome. Int J Cardiol 2008;129(1):e3-4.
[5].Spritz N, Cohen BD, Frimpter GW, Rubin AL. Electrocardiographic interrelationship of the pre-excitation (Wolff–Parkinson–White) syndrome and myocardial infarction. Am Heart J 1958; 56(5):715-21.
[6].Renguang Liu, Qinghua Chang. The diagnosis of myocardial infarction in the Wolff–Parkinson–White syndrome, Int J Cardiol 2012;167(3):1083–4
[7].Renguang Liu,Qinghua Chang .Wolff–Parkinson–White syndrome “cured” by myocardial infarction? CMAJ 2014;186(8):e297
[8].Qinghua Chang,Renguang Liu. Preexcitation  syndrome with myocardial infarction complicated by atrioventricular block in both nomal and accessory pathways? Am J Emerg Med. 2013;31(11):1621.e5-7
[9].Astorri E, Pattoneri P. Wolff–Parkinson–White syndrome and myocardial infarction: a case report. Int J Cardiol 2006; 108(3):416-7.

 


    2016/5/31 19:20:22     访问数:937
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2016/6/3 15:17:20
李汉东:学习了预激综合征合并ACS心电图表现,获益匪浅!谢谢刘老师!
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