静脉溶栓桥接血管内机械性再开通治疗急性颅内大动脉闭塞的单中心临床研究

目的
  探讨急性颅内大动脉闭塞性卒中患者静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rTPA)溶栓桥接Solitaire支架血管内机械性再开通的治疗效果及安全性。
方法
  回顾分析本中心采用静脉注射rTPA溶栓桥接Solitaire支架血管内机械性再开通治疗急性颅内大动脉闭塞61例患者的临床资料。所有患者入院时均采用多模式计算机断层灌注扫描(CTA及CTP)影像,根据血管闭塞情况及侧枝循环代偿程度进行筛选,确认为大动脉闭塞、侧枝代偿良好且核心梗死灶与低灌注体积不匹配的患者纳入静脉溶栓桥接血管内机械性再开通流程。其中单纯大脑中动脉闭塞38例,合并颈内动脉颅内段闭塞16例,基底动脉闭塞5例,合并大脑前动脉闭塞2例。统计分析患者再开通即刻远端血流(TICI)分级,术后出血,并比较所有患者术前及出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分以及随访90d时改良Rankin量表(mRS)评分。结果 59例患者成功获得再通,2例患者在取栓后颈内动脉段存在明显狭窄,给予球囊扩张并支架成形纠正狭窄满意(残余狭窄率<20%)。 23例患者出现术后颅内出血,其中症状性颅内出血7例(11.86%),术后死亡4例(6.78%)。入院NIHSS评分12-17(15.57±5.78)与出院时NIHSS评分(4.79±2.38)比较,具有统计学差异(P<0.05)。90d随访临床结局优良患者21例(mRS<2)。
结论
  rTPA静脉溶栓桥接血管内机械性再开通治疗是针对急性大血管闭塞性脑卒中患者的一项安全而有效的治疗方式。术前如何筛选能够从中获益的患者至关重要,CTA及CTP等无创多模式影像学检查或许能够帮助筛选出此类患者,从而避免无效开通。
  现有的流行病学证据表明,急性缺血性脑卒中发病率高,占所有脑卒中的50%-60%。尽管rTPA溶栓治疗开辟了内科治疗缺血性卒中的新时代,但对于急性颅内大动脉闭塞性脑卒中患者而言,单用rTPA并不能取得令人满意的治疗效果,在发病90天内约有60%-80%的患者致死或致残。现有的研究证实,颅内闭塞血管能否及时再开通与急性大血管闭塞性脑梗死患者的预后密切相关。文献报道:血管内机械性再开通作为一种治疗急性脑梗死的新方法,能显著提高大血管闭塞的再通率。虽然早期有关血管内机械再开通治疗效果的临床试验研究结果并不一致,但随着介入器械及支架的进一步改进和完善,目前国内外多中心的研究结果均证实了血管内机械性再开通治疗能够使急性大血管闭塞性脑卒中患者获益,并获得了最新的指南推荐[4]。根据相关的研究报道,我中心采用多模式影像检查(CTA及CTP)对时间窗内的急性颅内大动脉闭塞性的脑卒中患者进行筛选,对其中符合入选条件的患者采取静脉溶栓桥接血管内机械性再开通的方法进行治疗。本文对这一治疗方式的安全性和有效性进行回顾性分析。
1 对象与方法
1.1 纳入及排除标准

  纳入标准:1、卒中前mRS评分为0分或1分;2、发病4.5小时内到院,后循环缺血者可延长至12小时;3、CT平扫排除脑出血;4、年龄≥18岁且≤85岁;5、NIHSS评分≥6分;6、多模式影像学检查明确梗塞系颅内大血管闭塞引起,核心梗死灶与低灌注区域不匹配,且梗死核体积≤70ml;7、能够在6小时内开始治疗(腹股沟穿刺)。
  排除标准:1、NIHSS评分≥25分;2、既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血病史;近3个月有头颅外伤史或脑卒中病史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;无法行股动脉穿刺;3、严重心、肝、肾功能不全;4、已口服抗凝药,且INR>15;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);5、血小板计数低于80×109/L;6、妊娠;7、多模式影像检查提示核心梗死灶>70ml或侧枝循环代偿差;8、血压:未能控制的高血压,定义为:间隔至少10min的3次重复测量确认的收缩压>185mmHg或舒张压≥110mmHg。
1.2 研究对象
  2015年1月至2016年2月,我中心(浙江大学医学院附属第二医院)采用静脉rTPA溶栓桥接Solitaire支架血管内再开通治疗急性缺血性脑卒中患者共61例。其中男性31例,女性30例;年龄41-81岁,平均67±11岁;发病至到达我中心时间74-260min,平均时间为167±84min。
1.3 治疗方法
  所有患者入院后均接受急诊头颅CT检查排除脑出血或其它疾病,发病4.5小时内根据专业指南接受了rTPA溶栓(0.9mg/kg,总量10%静脉推注,剩余剂量1小时内静脉泵入,血管再开通后停用);同时行急诊CTA及CTP检查证实为颅内大血管闭塞,同时存在梗死核心与低灌注区域不匹配,并排除核心梗死灶>70ml或梗死灶与低灌注区域匹配的患者,或凝血功能障碍等其他介入手术禁忌证后,急诊行全脑血管造影及血管内机械性再开通治疗。
  评价有效再开通标准为再开通后梗塞远端血流分级达到TICIⅡb级或Ⅲ级。当手术时间达到90min,无论远端血流情况如何,均停止手术。当术中考虑大动脉梗塞系原位狭窄所致时,先行球囊扩张,观察扩张后效果,必要时可在狭窄部位释放支架。术后即刻常规行头颅CT平扫检查,观察有无颅内出血。术后严密监测血压,根据血压波动情况适度降压治疗,同时给予营养神经、扩容、扩血管等治疗。24 h后酌情口服抗血小板药物(留置支架患者联用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d)或抗凝药物。
1.4 疗效评价和随访
  术中脑血管造影评价再开通后闭塞远端脑血管通畅情况。术后72h内复查MRI(包括DWI、MRA),了解有无脑梗死及脑血管通畅情况。对比患者术前及术后1周NIHSS评分来评估患者症状改善情况。临床随访至术后3个月或死亡,根据改良Rankin量表(mRS)评分评价患者预后状况,同时与本中心既往(2013年1月-2014年12)单纯静脉溶栓的患者进行对照分析。
1.5统计学分析
  采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。数据用(x±s)表示,计量资料用t检验进行统计学分析。P<0.05认为差异具有显著的统计学意义。
2 结果 
  所有患者均经多模式影像检查进行术前评估。其中单纯大脑中动脉闭塞38例,合并颈内动脉颅内段闭塞16例,基底动脉闭塞5例,合并大脑前动脉闭塞2例。入院到动脉穿刺间隔时间为47±21.4min,动脉穿刺到再开通时间间隔73±37min。所有患者中,2例因血管路径困难无法完成手术。其余患者,影像学上梗塞远端血流再开通后达到TICIⅡb以上52例。治疗前后NIHSS评分比较与治疗前比较,治疗后48小时NIHSS评分明显好转,1周后NIHSS评分进一步下降,差异具有统计学意义(P<0.05);其中出现症状性出血为7例(11.86%),3月mRS评分≤2为21例(35.59%)。死亡4例(6.78%)。
3 讨论
  急性缺血性脑卒中治疗是为了使闭塞血管再通,以此恢复血流而提高治愈率、降低致残率和病死率。治疗的关键是尽早开通闭塞血管、恢复脑血流、挽救缺血半暗带组织,超早期静脉溶栓治疗及神经血管介入治疗是恢复梗死区血流灌注的重要措施。
  血管内机械取栓术作为一种治疗急性脑梗死的新方法,能显著提高大血管闭塞的再通率。但是在早期临床试验中仍有对血管内机械取栓治疗效果执不同的意见。随着取栓器械及支架的进一步研究及改善,目前国内外多中心研究均取得了良好的效果,使用Solitaire取栓支架取栓效果优于第一代Merci取栓装置。2015年最新的美国卒中治疗指南[4]中指出,对于经仔细选择的患者,目前采取 Solitaire取栓支架和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用,以使血管再通(IIa/B)。相对于单纯药物溶栓的患者,目前国际上多个多中心研究均认为机械取栓的血管再通时间更快,患者恢复更快,独立生活能力的比例更高,同时并不增加治疗的风险。目前尚有部分研究认为纵使在动脉内取栓治疗再通率明显提高的情况下,无论是单用动脉内再通治疗还是动静脉联合再通治疗,相较于单纯静脉溶栓,并没有为患者带来更显著的、良好的临床疗效[5]。对此,目前大多数学者认为与既往研究中纳入的患者病情重且治疗时间的延迟有关,故严格选择时间窗内患者进行治疗,同时缩短再开通时间是使患者获益最大化的关键。
  溶栓治疗最常用的方法为介入动脉溶栓和静脉溶栓。静脉溶栓具有操作简单、快捷、费用相对较低、患者更易于接受等优点,缺点在于存在一定盲目性,全身给药对于外周器官、组织的副作用相对增大,而在颅内的生物利用度相对减少。动脉溶栓通过介入设备在直视血管下进行,定位准确,并可用微导管接触性溶栓。药物直接作用于病灶,利用度较高,理论上对外周副作用相对减少,但是需要跨学科合作,易延后治疗时间。Lindsberg等认为动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓。然而动脉溶栓者的预后并未显示优于静脉溶栓。而Niessen等大部分学者则认为动脉溶栓与静脉溶栓疗效无明显差异。因此在患者入院后采取静脉溶栓治疗可以有效缩短机械开通手术的术前准备时间同时并不降低开通效率。同时静脉溶栓后即刻桥接机械取栓,可以增加机械取栓的成功率并减少rTPA药物使用剂量。
  EXTEND-IA[8]研究采取了CTP影像学分析选择进行血管再开通治疗,认为对于CTP检查可以发现较小的核心梗死灶和缺血范围不匹配的情况,可以表示存在良好的侧枝循环代偿的半暗带脑组织,是能提高机械取栓成功率和提高患者受益的有效筛选工具,对于CTP检查发现大核心梗死灶的患者进行取栓治疗并不能带来显著的临床获益,反而有可能增加术后并发症。但是术前进行多模式影像学筛选有可能延误血管再开通的时间,故需要有熟练的团队安排合理的流程,争取在最短的时间内完成检查,并进行颅内血管影像的准确判读。对于多模式影像不易获得的单位,对在时间窗确诊急性脑梗塞的患者仍可采取DSA造影判断是否为大动脉闭塞及评估侧枝循环情况,并且可根据造影结果及时采取取栓治疗。
  目前,动脉内治疗仍存在一定的并发症,主要为术后颅内出血,考虑与损伤血管内皮、血管壁穿孔以及再灌注损伤等因素有关。此外,机械取栓过程中,血栓的碎片逃逸可能出现闭塞血管开通后远端血管栓塞的情况[9,10],更是需要熟练的神经介入医生进行取栓操作缩短再开通时间,减少血管刺激与损伤,同时在拉栓时保证负压抽吸尽量减少血栓碎片的逃逸情况。当然下一步如能进行器械的改善避免血栓逃逸可以使血管再开通时间进一步缩短并提高患者获益。
  因此,我们对时间窗内的患者采取静脉溶栓,经影像学筛选后证实大动脉闭塞的患者同时急诊安排DSA介入支架取栓,可以筛选出能够从中获益的患者,并不增加术前检查时间,减少无效开通情况,减少静脉溶栓药物使用剂量,同时并不增加症状性出血等严重并发症。建立快速便捷的工作流程、先进影像学技术与有效取栓设备的使用可以使血管内治疗为中重度缺血性脑卒中患者带来更大的获益,而对于超时间窗的大动脉闭塞以及侧枝循环代偿欠佳的患者,是否可以使用同样的办法治疗及获益情况仍需进一步研究明确。
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    2016/5/30 17:40:57     访问数:1407
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