超声引导下泡沫硬化剂治疗下肢穿通静脉功能不全的初步研究

作者:蒋劲松[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

   下肢功能不全的穿通支静脉能够传导深静脉的压力至皮肤及皮下组织,其与下肢慢性静脉功能不全性疾病(chronicvenous diseases,CVD)的发生、发展的密切关系已取得共识【1】。目前针对下肢穿通静脉功能不全的治疗方法主要有Linton手术、内镜筋膜下穿通支静脉离断术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)、以及近年开展的超声引导下穿通静脉激光闭合术。本文报告作者单位自2015年6月至2015年9月采用超声引导下注射泡沫硬化剂闭合功能不全穿通静脉治疗65例(共84条患肢)CVD患者的临床资料,旨在讨论下肢穿通静脉功能不全的各种类型以及泡沫硬化剂闭合功能不全穿通静脉在治疗CVD中的临床意义。
1 资料与方法
   1.1临床资料:2014年10月至2015年10月选择性的对65例CVD患者(共84条患肢)采取泡沫硬化剂疗法闭合功能不全穿通静脉。其中男性患者42例,女性23例;年龄37~87岁,平均(61.23±13.26)岁。首次接受治疗患者24例,接受治疗(大隐静脉主干高位结扎抽剥或激光闭合)术后复发患者41例。共84条患肢中,按CEAP临床分级:C4级62条(色素沉着位于小腿内侧下1/3处48条,位于小腿内侧中段1/3处10条,位于小腿外侧下1/3处4条);C5级13条、C6级9条(溃疡全部位于小腿内侧下1/3处)。84条患肢超声下100%发现不同程度穿通静脉反流,依据彩色多普勒图像表现将病变穿通静脉声像图分为两型 : Ⅰ型者声像图表现为小腿部深(主要为胫后静脉及腓静脉) 、浅静脉之间较大的直接穿通支静脉(图1) ;Ⅱ型声像图表现为挤压肢体远端后 , 出现深静脉朝向浅表部位的网状血流 (图2)。根据图像表现,C4级患肢以Ⅰ型为主兼有II型反流,而C5、C6级患肢以II型为主兼有I型反流。



   1.2治疗方法
   1.2.1术前彩色多普勒超声检查:全部患者术前接受下肢静脉超声系统性检查:先采用仰卧位,配合 Valsalva 动作或挤压受检段肢体远侧段等血流增加实验,返流在 1s 以上者认为该穿通静脉有病理性返流 。在上述静脉中发现返流时 , 挤压踝部仔细行小腿段浅静脉的检测 ,仔细寻找深、浅静脉之间的穿通支静脉 。对溃疡床周围2cm范围作常规探测;随后患者取站立位使静脉充盈,对I型反流测量穿通静脉直径,对II型反流穿通静脉网测量范围。
   1.2.2 超声引导下泡沫硬化剂精准注射:1%安素喜(聚多卡醇),采用Tessari法(硬化剂和空气按1:4经三通器混合,现用现配),超声引导经头皮针穿刺目标血管并回抽有血,并在超声下控制注射剂量(以充盈目标血管为标准)。注射结束后弹力绷带加压包扎,弹力袜常规加压治疗2月。41例术后复发患者单纯硬化剂治疗(无麻醉);首次接受治疗24例患者同时接受大隐静脉高位结扎、大腿段主干内剥脱、小腿段主干激光闭合及局部浅静脉点式剥脱。
   1.2.3 术后随访:术后1周、1月、3月为随访时间段,采用超声复查穿通静脉闭合情况,体位及方法同术前检查。临床疗效观察时间统一为术后3月,按溃疡愈合情况分为完全愈合、大部愈合(直径缩小50%及以上)、部分愈合(直径缩小20%~49%)、无明显愈合(直径缩小20%以下);色素沉着消退情况按照范围内最大直径变化,分为明显消退(30%及以上)、部分消退(10%~29%)、无明显消退(10%及以下)。C5级患肢,疗效观察指标定为色素沉着消退,忽略原有已愈合溃疡。
2结果
   2.1  手术情况:所有患肢超声引导下注射成功,注射剂量为5~20ml,平均(10±3.23)ml。单纯接受硬化剂治疗患者当天出院、门诊换药;同时接受大隐静脉主干手术患者术后3~5天出院。所有患者接受加压治疗2月。随访期间未出现深静脉血栓等并发症。
   2.2  超声随访:术后1周超声复查,13条C5级患肢中2条(2/13、15.39%)、9条C6级患肢中3条(3/9、33.33%)患肢再次发现II型反流穿通静脉,考虑术中遗漏,行超声引导下二次注射。其余患肢超声复查穿通静脉闭合满意。术后1月超声复查,62条C4级患肢中11条(11/62、17.75%)患肢发现I型反流穿通静脉,对比术前超声定位,认为硬化剂闭合后再通。术后3月超声复查除7例(7/65、10.77%)患者失访外,其余患者闭合效果满意(图3、图4)。


   2.3  临床疗效观察:时间统一为术后3月,7例患者(9条患肢)失访,均为C4级患者。66条(53条C4级、13条C5级)患肢中,色素沉着明显消退55条、部分消退9条、无明显消退2条。9条C6级患肢中,溃疡完全愈合5条、大部愈合2条、部分愈合1条、无明显愈合1条。
3 讨论
   功能不全的穿通静脉认为与下肢静脉疾病的发生、发展有着密切的关系【2】。许多研究表明,下肢深静脉、浅静脉和穿通静脉倒流,无论是单独或联合存在均可引起下肢色素沉着或溃疡,但局部静脉倒流是引起色素沉着或溃疡局部静脉高压的最直接因素,消除溃疡床内倒流穿通静脉在大部分患者可使溃疡愈合、使色素沉着消退甚至消失【3】。病变穿通静脉的处理在定位上与曲张浅静脉手术应为等同,为下肢慢性静脉疾病必不可少的手术或辅助性手术。
   多普勒超声是发现及诊断功能不全穿通支的主要手段。最近研究发现,超声显像下,下肢穿通支静脉有两种类型 。一种是直接连接深 、浅静脉之间的穿通支静脉(I型,表现为条状血流) ,另一种是通过肌肉内静脉连接深 、浅静脉间的穿通支静脉 (II型,表现为网状血流) 。CEAP分级越高,II型表现越明显【4】。处理穿通静脉的重要性已取得共识,难点在于如何妥善同时处理I型和II型穿通静脉。1940年,Linton术就用于结扎功能不全穿通静脉,但广泛的深静脉切开将严重影响小腿腓肠肌泵功能(腓肠肌泵是维系下肢正常血流动力学的主要因素之一),且该手术创伤巨大,易导致皮肤坏死、切口感染等并发症。最主要Linton术只能解决肉眼下可见的较大I型条状穿通静脉,其无法处理在C5、C6级患肢中更常见的II型网状穿通静脉;近年出现的SEPS手术原理与Linton相似,对II型网状穿通静脉的治疗亦无能为力,且SEPS手术对设备要求较高,不适合基层医院开展;超声引导下激光穿通静脉闭合术只能解决部分I型穿通静脉,对II型穿通静脉治疗作用有限,因激光为点状闭合,对于I型穿通静脉,虽在超声引导下精准穿刺目标穿通静脉,但因穿通静脉往往严重扭曲,实难做到整条穿通静脉的完整闭合,对于II型穿通静脉,因表现静脉网,点式闭合的激光更加难以闭合整片的穿通静脉网;此外,SEPS及激光闭合术较Linton术虽明显较少了创伤,但伴有色素沉着或溃疡的下肢皮肤营养极差,接受此类手术仍能导致坏死、烧伤、感染等并发症的发生。泡沫硬化剂注射疗法为解决上述问题提供了一个新的途径,泡沫状的硬化剂能完整闭合整条I型反流穿通静脉,其流动本质亦能完整充盈II型的网状穿通静脉,很好的解决了同时处理I型和II型穿通静脉的难点。且创伤微小(单纯注射甚至无需麻醉)、能重复注射,最大限度的减少了并发症的发生。
   泡沫硬化剂作为一种新兴的治疗CVD的治疗方法,其安全性已得到共识,临床上正广泛开展【5】,但对于治疗下肢穿通静脉中的研究,国内外均极少。穿通静脉对于下肢静脉疾病发生的重要性早已得到认同,但处理或不处理学术上仍争议较大,原因在于缺少一个很好的解决方案。实践证明,泡沫硬化剂注射疗法为治疗下肢功能不全的穿通静脉提供了一个新方向,作为一种单纯的治疗方法或配合其他微创手术,在治疗CVD中的应用前景广阔。该方法难点在于完整定位病变部位的反流穿通静脉,需要术前仔细的超声检查、术中精准的超声引导注射。本文为泡沫硬化剂闭合功能不全穿通静脉的初步研究报告,近期疗效满意,远期疗效仍需继续随访、统计。

参考文献
[1]   Raju S,Neglé n P. Clinical practice: chronic venous insufficiency and varicose veins[J].N Engl J Med,2009,360:2319- 2327.
[2]  Huang Y, Jiang M, Li W, et al. Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity: a report of 208 cases[J].J Vasc Surg,2005,42:494- 501.
[3]  Hammond CJ,Bakshi DR,Currie RJ,et al.Audit of the use of IVC filters in the UK:experience from three centres over 12 years [J]. Clin Radiol,2009,64:502- 510.
[4]  朱家安 ,罗 兰.  小腿交通支静脉功能不全的超声探测方法学初步研究。中国医学影像技术2003 ,19 (5) : 609
[5]  卢凯平,蒋劲松 . 泡沫硬化剂治疗原发性下肢静脉曲张的注射方法探讨。中华普通外科杂志 2014,29(04):320-321


    2016/5/27 20:35:41     访问数:1643
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