重症心衰有创血流动力学监测

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
一、心力衰竭和重症心衰简介
1、心力衰竭
 
  心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。
—《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
2、难治性终末期心衰
  …在2009年的ACCF/AHA心衰指南中,D阶段被定义为“真正的难治性HF的患者,可以获得专业、先进的治疗策略,如MCS、促进液体排除的程序、 连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术,或临终关怀。”
3、难治性终末期心衰的客观标准
《2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure》给出如下标准:(1)静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状(NYHA III 、V 级) (2)静息时出现液体潴留(肺部及/或全身充血,外周水肿)及/或心输出量降低(外周低灌注)
(3) 由如下至少 1 项所证实的严重心功能不全的客观证据: 
  A. LVEF <30%
  B. 假性正常或限制性二尖瓣流入模式
  C. 经肺动脉导管测定平均 PCWP>16 mmHg 及/或 RAP>12 mmHg
  D. 在没有非心脏原因的情况下, BNP 或 NT-proBNP 血浆水平升高
(4) 由如下之一显示功能能力严重受损
  A. 不能运动
  B. 6 分钟步行距离≤300 m
  C. 峰值 VO2 耗 <12 to 14 mL/kg/min
(5) 在过去 6 个月内≥1 次的心衰住院史
(6) 尽管“优化治疗”包括利尿剂和 GDMT 在内的治疗,除非耐受性差或有禁忌,但先前的特征依旧,如有指征可用 CRT
二、血流动力学监测概述
  1、定义:血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是指依据物理学定律,结合生理和病理生理学概念,对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析。
  2、意义:了解病情发展、指导临床治疗
  3、目的:鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应
  4、无创性血流动力学监测:心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、无创心排量
  5、有创性血流动力学监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、PICCO
监测
三、有创性血流动力学监测
有创动脉血压监测

  (一)定义:经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法,能够反映每一个心动周期的血压变化情况。早期的水银或弹簧血压计直接测压只能测出平均动脉压(MAP),而目前应用的压力换能器可直接显示SBP、DBP和MAP
  (二)优点:对血管痉挛、休克、体外循环的病人测压结果更可靠
缺点:血肿、血栓等
  (三)适应症:
  1、各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术
  2、体外循环心内直视手术
  3、需行低温和控制性降压的手术
  4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术
  5、需反复采动脉血样作血气分析的患者
  6、需用血管扩张药或收缩药治疗的患者
  7、呼吸心搏骤停后复苏的患者
 (四)测压途径:
  1、桡动脉—为首选。在桡动脉穿刺前一般需行Allen试验:正常<5-7s,平均3s,8-15s 可疑,>15s供血不足,一般>7s为试验阳性不宜选桡动脉穿刺
  2、肱动脉—外侧肱二头肌肌腱,内侧正中神经,与远端尺、桡动脉间有侧枝循环,其阻塞可影响前臂和手部的血供
  3、尺动脉
  4、足背动脉
  5、股动脉
  (五)测压方法
  1、器材与仪器:套管针、测压装置(测压管道系统、肝素液、测压仪、感应装置和显示器)
  2、动脉穿刺插管术
  (六)动脉压波形
  1、正常动脉压波形:
  (1)正常动脉压波形包括收缩相和舒张相
  (2)主动脉瓣开放和左心室快速射血入主动脉时为收缩相,动脉压波急骤上升至顶峰,即收缩压
  (3)血流经主动脉到周围动脉,压力波下降,主动脉瓣关闭,直至下一次收缩开始,波形下降至基线为舒张相,最低点即舒张压
  (4)动脉压波下降支出现的切迹称为重搏切迹
 
  正常动脉压力波形与ECG的R波的关系
  1.收缩期上升支;2.收缩期峰压;3.收缩期下降支;
  4.降中峡;5.舒张期血液流向外周;6.舒张末压
2、异常动脉波形
  (1)圆钝波:波幅中等度降低,上升和下降支缓慢,顶峰圆钝,重搏切迹不明显,见于心肌收缩功能低落或血容量不足
  (2)不规则波:波幅大小不等,早搏波的压力低平,见于心律失常
  (3)高尖波:波幅高耸,上升支陡,重搏切迹不明显,舒张压低,脉压宽,见于高血压及主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣狭窄者,下降支缓慢及坡度较大,舒张压偏高
  (4)低平波:上升和下降支缓慢,波幅低平,见于低血压休克和低心排综合征
 


中心静脉压监测
(一)定义:

  1、中心静脉压(CVP)指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷的指标。与血容量、静脉张力和右心功能有关。
  2、中心静脉压由4部分组成:①右心室充盈压;②静脉内壁压即静脉内容量产生的压力;③静脉外壁压,即静脉收缩压和张力;④静脉毛细血管压
(二)适应证: 
  1、严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等重症患者
  2、各类大中手术,尤其是心血管、头颅和腹部大手术
  3、需长期输液或完全胃肠外营养治疗的患者
  4、需接受大量、快速输液的患者
(三)临床意义:
  1、CVP正常值为5~12cmH2O
  2、临床上常依据中心静脉压的变化来估计患者的血流动力学状况。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素,其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要
  3、CVP<2~5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP>15~20cmH2O,提示右心功能不良或血容量超负荷
  4、监测CVP的目的:提供适当的充盈压以保证心排出量。由于心排出量不能常规测定,临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情做出判断,指导治疗
引起中心静脉压变化的原因及处理

肺动脉压监测
(一)概述
  1、漂浮导管(Swan-Gans导管)能够迅速地进行各种血流动力学监测。由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支,直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压(PAP)。当漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压(PAWP,又名肺毛细血管楔压,PCWP)
  2、PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标,由于中心静脉压不能反映左心功能,所以,当患者存在左心功能不全时进行PAP和PAWP监测是很有必要的
(二)适应症
  1、ARDS患者的诊治,利于指导药物治疗、评估效果和预后
  2、低血容量性休克患者的扩容监测
  3、指导与评价血管活性药物治疗时的效果
  4、急性心肌梗死:PCWP与左心衰的X线变化有良好的相关性可估计预后
  5、区别心源性和非心源性肺水肿:心源性肺水肿一般:PCWP >12mmHg ,而非心源性肺水肿一般PCWP ≤ 12mmHg
(三)禁忌证
1、绝对禁忌症
  (1)三尖瓣或肺动脉瓣狭窄:PAC不易通过狭窄的瓣膜,即使偶尔通过狭窄部位,也可加重阻碍血流通过
  (2)右心房或右心室内肿块(肿瘤或血栓形成):插管时不慎,可致肿块脱落而引起肺栓塞或阵发性栓塞
  (3)法洛四联症:右心室流出道十分敏感,PAC通过肺动脉时,常可诱发右心室漏斗部痉挛而使发绀加重
2、相对禁忌症
  (1)严重心律失常:正常情况下,PAC置管时,常可诱发一过性房性或室性心律失常,因此手术患者伴有心律失常时,插管过程中可引起严重心律失常。此类患者是否选用PAC,需权衡利弊
  (2)凝血障碍:经大静脉穿刺插管时,可能会发生出血、血肿。因此患者伴凝血异常者,应慎用
  (3)近期置起搏导管者:施行PAC插管或拔管时不慎,可将起搏导线脱落
(四)主要监测指标
通过Swan-Ganz导管可获得的血流动力学参数主要包括

右心房压力(RAP)
1、压力曲线:
窦性心律时RA压力曲线包括a波、c波、v波:
a波反映心房收缩
c波为三尖瓣关闭的回波
v波反映心房充盈、心室舒张

右心房压力波形
(注:在无三尖瓣反流的情况下,右心房的a波高度应较v波为高,
且与RV的终末舒张压相似)
2、正常值-1~+7mmHg,平均为4mmHg
3、临床意义:
(1)反映静脉血容量和静脉血管床的张力
(2)右心室充盈和排空情况,以及右心室舒张期的顺应性
4、异常波形:
(1)平均压↑,表示容量负荷过重、右心衰、三尖瓣狭窄或反流、肺动脉高压
平均压↓,表示低血容量或换能器零点过高
(2)a波↑,心室充盈阻力升高,表示三尖瓣狭窄、右心功能降低、肺动脉狭窄、 肺高压
a波↓,表示房颤、房扑、交界性心律
(3)v波↑,表示三尖瓣反流、右心室引起的反流
(4)a波和v波均↑,表示心脏压塞,限制性心包炎
右室压(RVP)
1、压力曲线:
典型右心室压力图形呈圆锥形,心室收缩时,
曲线形成高峰,即在心电图显示R波后数毫
秒压力开始上升,至T波出现后达到最低点,
且早期舒张压较舒张终末压为低。
2、正常值:
收缩压:15-25mmHg
舒张压:0-8mmHg

右心室压力波形
(注:1:收缩压,2:舒张压)
3、异常波形:
(1)收缩压↑:表示肺动脉高压(狭窄)、 肺动脉瓣狭窄、肺血管阻力升高
收缩压↓:表示低血容量、心源性休克或心包填塞
(2)舒张压↑:表示高血容量、充血性心力衰竭、心包填塞或期前收缩
舒张压↓:表示低血容量
肺动脉压(PAP)
1、压力曲线:近似于三角形,在其降支上有一
重搏切迹,可协助辨认
2、正常值:
(1)收缩压:15~25mmHg
(2)舒张末压:8~15mmHg
(3)平均压:10~20mmHg

肺动脉压力波形
(注:1:收缩压,2:舒张压)
3、临床意义:
(1)代表右心室收缩产生的收缩期压力
(2)反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况
4、异常波形:
收缩压↑:提示肺脏疾病、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄或反流、左心衰、血流增多、左向右分流
收缩压↓:提示低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄

肺毛细血管楔压(PCWP)
1、压力曲线:
(1)与右心房压相近
(2)a波反映心房收缩,v波反映心房充盈
(3)心室舒张期压力平均高度低于肺动脉压平
均高度,但其低压经常高于右心房
2、正常值:平均压 6~12mmHg

肺毛细血管楔压
3、临床意义:
(1)反映肺部的循环状态:在通常的呼吸和循环下,PCWP基本上与肺静脉压力一致
(2)肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值的指标
(3)肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关,一般不高于后者1~2mmHg
(4)如无肺血管阻力升高,且无左心室功能异常,则肺动脉舒张终末压就与肺毛细血管楔压、平均左心房压及左室舒张终末压非常接近
(5)若Swan-Gans导管气囊破裂,可以应用肺动脉舒张终末压作为肺毛细血管楔压的近似值 4、异常波形:
(1)平均压↓:表示低血容量或换能器零点过高
平均压↑:表示液体负荷过重、左心衰、二尖瓣狭窄或反流、主动脉瓣狭窄或反流、
心肌梗死
(2)a波↑:表示二尖瓣狭窄
a波↓:表示房颤、房扑或交界性心律
(3)v波↑:表示二尖瓣反流、左心衰引起的反流或室间隔缺损
(4)a波和v波均↑:表示心包填塞、限制性心包炎、液体负荷过重或左心衰
心排出量(CO)
1、概述
(1)指一侧心室每分钟射出的总血量,正常人左右心室的排出量基本相等
(2)正常值5.0~6.0L/min
(3)CO反映心泵功能的重要指标,其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响,对评价病人心功能具有重要意义
(4)根据Starling曲线,CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义,也可通过CO计算其他血流动力学参数,如心脏指数、每搏量等
2、与CO有关的血流动力学指标的正常值

3、心排出量(CO)的测定方法

4、心输出量(CO)和心指数(CI)
(1)心输出量 (CO):即心脏每分钟射血的总量 (L/min),正常值:5.0~6.0L/min
(2)临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能:
①心脏指数=心输出量/体表面积
②正常心脏指数是2.8~3.6L/(min·m2),指数在2.0~2.2L/(min·m2)以下,临床
将出现心功能低下,若心脏指数达1.8~2.0,则可出现休克
脉搏指示持续心输出量(PICCO)监测
  (一)定义:PICCO(Pluse Indicator Continuous Cardiac Output),即脉搏指示持续心排出量监测,它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理。
  (二)意义:PICCO在大动脉(通常是主动脉)内测量温度—时间变化曲线,因而可测量全心相关参数,而不仅以右心代表全心;更为重要的是其所测量的全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容积(ITBV)能更充分反映心脏前负荷的变化,避免了以往以中心静脉压(CVP)、肺动脉阻塞压(PAOP)等压力代容积,不能预测扩容反应的缺陷。
  (三)工作原理:置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管,用温度指示剂注入中心静脉后,分布于胸腔内各个腔室,根据股动脉测得温度衰减曲线,即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量冰盐水,容积和温度很快弥散至心脏及肺内,当动脉热敏探头探测到热量信号时,即可识别温度差并汇成曲线,计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数,并结合PICCO导管测得的股动脉压力波形,得出一系列具有特殊意义的重要临床参数,每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水等。
(四)PICCO监测获得的主要参数

(五)我们能得到哪些有用信息?
  (1)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不会受机械通气的影响而产生错误,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,远比心脏充盈压CVP + PCWP以及右心室舒张末期容积更强
  (2)经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能,GEF = 4 X SV / GEDV
  (3)血管外肺水(EVLW)已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线。
  (4)肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因(区分静水压型和通透性肺水肿),PVPI = EVLW / PBV
PiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比

  《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》 中对有创性血流动力学检查的推荐意见:慢性心衰患者的临床评估
  有创性血液动力学检查:主要用于严重威胁生命,对治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者
急性心衰
(二)血液动力学监测

1、适应证:
  适用于血液动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者,如伴肺水肿(或)心源性休克患者
2、主要方法:
  (1)右心导管:适用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注异常,但临床上不能判断心内充盈压力情况(Ⅰ类,c级)。②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明,收缩压持续低下,肾功能进行性恶化,需静脉血管活性药物维持,考虑机械辅助循环或心脏移植(Ⅱa类,C级)
  (2)外周动脉插管(Ⅱa类,B级):可持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查
  (3)肺动脉插管(Ⅱa类,B级):不常规应用
3、注意事项:
  (1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变,以及左心室顺应性不良等情况下,肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者,热稀释法测定心输出量不可靠
  (2)避免插入导管的各种并发症如感染等
    2016/5/26 14:58:30     访问数:5166
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