阵发性房颤射频消融术后复发的相关危险因素探讨

  目的 分析阵发性心房颤动(阵发性房颤)射频消融术后复发患者的临床特点,探讨影响阵发性房颤患者术后复发的危险因素。
  方法 回顾性分析2008年3月至2015年3月在宁夏医科大学总医院及心脑血管病医院住院的101例行射频消融治疗的阵发性房颤患者的临床病历资料,根据随访情况将上述患者分为射频消融治疗的复发组和未复发组,探讨影响阵发性房颤患者术后复发的危险因素。
  结果 本研究共纳入阵发性房颤患者97例,随访时间为消融手术之日起至2015年10月,51例(52.6%)患者房颤复发,余46例(47.4%)患者未复发。对复发组和未复发组组进行单因素分析,结果显示,复发组患者相对于成功组左心房前后径、左房内径指数、CHA2DS2-VASC等级评分更大,早期复发的发生率更高(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,CHADS2评分、随访时间、左心房前后径及早期复发是阵发性房颤患者射频消融术后复发的危险因素。
  结论 左心房前后径、早期复发是阵发性房颤患者术后复发的独立危险因素,加强术后患者的定期随访具有重要的临床价值。
  心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常。房颤的患病率在全球范围内以惊人的速度增长,可引发心力衰竭、晕厥、痴呆、卒中等并发症,是致残和致死的主要原因之一。导管射频消融术是目前治疗房颤的一个重要的治疗选择,特别是对治疗阵发性房颤的效果上得到了肯定[1]。然而,尽管射频消融技术得到了改进,其术后房颤复发率仍高达25%~60%[2-3]。因此,进一步研究阵发性房颤射频消融术后复发的危险因素仍然是有必要的。本研究对宁夏医科大学总医院及心脑血管病医院近7年收治的首次行射频消融治疗的阵发性房颤患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其术后复发的危险因素,为有效预测房颤射频消融术的预后及筛选适应证更佳的患者进行治疗提供相关的科学依据。
1 资料和方法
  1.1 一般资料 选择2008年3月至2015年3月期间在宁夏医科大学总医院及心脑血管病医院首次行射频消融术治疗的101例阵发性房颤患者作为研究对象,所有患者均为抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物治疗的症状性阵发性房颤(诊断标准参考2014AHA/ACC/HRS房颤指南[1])。排除标准:有房颤相关病因且未纠正的;术前检查明确心房内有栓子的;心脏手术后发生房颤或有心房导管消融史的;有瓣膜性心脏病、心肌病、严重心功能不全等器质性心脏病者;有抗凝禁忌者。
  1.2 手术方法 患者在局部麻醉状态下进行射频消融术,常规法放置标测及消融电极导管,所有患者起源点均经电生理检查确认,利用Carto三维标测建立左心房三维模型,预设消融功率为25W~35W,温度为25度~45度,分别行环左、右肺静脉消融至肺静脉电隔离,左右上下肺静脉电位双向阻滞,肺静脉电隔离。可诱发典型三尖瓣或二尖瓣房扑或折返性心动过速的患者,辅以三尖瓣峡部、二尖瓣峡部和(或)左房顶部线性消融。如果消融完成后仍未恢复窦性心律的行同步直流电复律(100J~200J)。
  1.3 术后处理及随访 全部患者术后均服用华法林至少3个月,控制国际标准化比值(INR)保持在2.0~3.0,同时口服抗心律失常药物胺碘酮或普罗帕酮3个月并逐渐减量,3月后若没有房性心律失常复发则停药。对上述患者进行电话或门诊随访,随访内容包括询问是否有房颤相关症状发作、复发时间及术后并发症,以患者有无房颤相应症状及当时心电图或24小时动态心电图结果为复发依据。根据随访结果将其分为射频消融治疗的未复发组者及复发组。房颤患者行射频消融术后复发的判定标准[4]:消融术3个月后发生的房颤或房扑或房速,持续时间≧30s。早期复发是指消融术后3个月内发生房颤或房扑或房速症状,持续时间≧30s。
  1.4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理分析。计量数据用(均数±标准差)表示;单因素分析采用定量资料的t检验或计数资料的χ2检验,多因素分析应用Logistic回归分析。检验水准a=0.05,以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
  2.1 基本情况 本研究共纳入符合条件的患者101例,其中4例患者失访,最终97例患者完成本次研究。其中,男64例,女33例;年龄(57.3±11.2)岁;身体质量指数(BMI)(25.1±3.3)kg/m2;房颤病程(67.3±61)月;合并高血压病史的44例(占总数45.4%);合并糖耐量异常的22例(22.7%);合并冠心病史的24例(24.7%),合并高脂血症的51(52.6%),合并睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的9例(9.3%);超声心动图的射血分数(EF)为(68±5.7)%,左心房前后径为(36.7±5.6)mm,右心房上下径为(45.9±5.6)mm,左房内径指数(LADI)为(1.93±0.32)cm/m2;CHADS2评分为(0.88±0.91)分,CHA2DS2-VASc评分为(1.56±1.3)分;术中有电复律的4例(4.1%)。
  2.2 随访结果 97例阵发性房颤患者均成功施行了以环左右肺静脉消融术为核心联合其他消融术式的消融。随访时间(36.8±21.2)月,为从消融手术之日起至2015年10月31日,随访期间共有51例患者出现房颤复发(复发组),行二次手术者4例,复发率为52.6%,余46例(47.4%)患者未出现消融后复发(未复发组)。术后并发血栓栓塞者7例,其中1例为广泛前壁心肌梗死,其余均为脑梗死。1例患者术后并发消融术后房性心动过速,行再次消融术后好转。所有患者术中及术后均未出现心脏穿孔/压塞、肺静脉狭窄、左心房-食管瘘、膈神经损伤、食管周围迷走神经损伤等并发症。
  2.3 影响阵发性房颤射频消融术后复发的临床因素分析结果 复发组和未复发组的单因素分析发现,两组的CHA2DS2-VASc评分(按0;1-2;≥3分分组)(χ2=6.023,P=0.049)、左心房前后径(t=3.044,P=0.003)及左房内径指数(t=2.38,P=0.019)有显著性差异。而其他资料,如年龄、性别、BMI、房颤病程、高血压病史、糖耐量异常病史、冠心病史、高脂血症病史、CHADS2评分、左室射血分数、右心房上下径、术中是否电复律及联合其他术式消融未见显著性差异。详见表1。

  2.4 阵发性房颤患者射频消融术后随访的分析结果 随访结果表明,与未复发组相比,复发组更易合并早期复发(χ2=8.27,P=0.004);术后患血管栓塞的发生率无明显差异。详见表2。

  2.5 阵发性房颤患者射频消融术后复发的危险因素分析结果 多因素Logistic回归分析显示,CHADS2评分(OR=0.467,95%CI:0.257~0.849,P=0.012)、随访时间(OR=1.031,95%CI:1.007~1.056,P=0.013)、左心房前后径(OR=1.205,95%CI:1.085~1.339,P=0.01)、早期复发(OR=8.712,95%CI:1.516~50.057,P=0.015)是阵发性房颤患者消融术后复发的独立预测因素,详见表3。

3 讨 论
  本研究结果显示,阵发性房颤射频消融术后的复发率为52.6%。对复发组和未复发组的进行多因素分析,结果显示,随访时间、CHADS2评分、左心房前后径及早期复发是阵发性房颤患者射频消融术后的独立危险因素。
  射频消融术后房颤的复发率较高,且随着手术后时间的延长,复发率呈上升趋势。Bertaglia等[5]对首次行射频消融治疗的药物难治性房颤患者进行了6年的随访,发现1年~6年的复发率分别为22. 7%、13. 0%、21. 8%、35. 0%、46. 8%和54. 6%。本研究得到近几年我院阵发性房颤患者行射频消融术后的复发率偏高,可能与多数患者随访的时间较长有关,且随访时间越长,复发的机率越大。在随访过程中发现,对于多数复发患者,射频消融的方法虽无“治愈”的作用,但房颤发作的次数或症状较前减轻,达到了“缓解”的作用,大大减轻了患者的痛苦,提示了射频消融术对阵发性房颤节律及发作频率治疗的有效性。
  心房电重构和组织结构重构是房颤持续的机制这一观点已得到证实,其中组织结构重构起到重要作用,心房肌细胞结构的改变及心肌间质纤维化参与房颤的发生和维持。左心房扩大、重构是房颤的重要促发机制,并且与房颤射频消融术后复发密切相关[6]。Uijl等人[7]的研究表明左心房内径扩大增加房颤复发的风险。在本研究结果中得到了左房内径为阵发性房颤术后复发的独立影响因素。体重和身高可影响左心房内径的大小,而通过计算左房内径指数,LADI=左房内径/体表面积,通过相应的减少体重和身高的影响,使其比左房内径更能客观、准确的反应心脏左房大小。本研究得出左房内径指数与阵发性房颤射频消融术后复发相关,但不为其独立危险因素。
  大量的研究表明房颤射频消融术后早期复发是晚期复发的重要危险因素,但早期复发机制尚不明确。Hernández-R等[8]认为射频消融引起的急性热损伤使心房肌组织凝固和组织坏死及随后出现明显的炎症反应为术后早期复发的主要机制。Miyazaki S[9]等推测射频消融术后早期复发需要结构基质和刺激因素,前者可能与肺静脉电活动的重建有关,后者可能为炎症因子及神经丛等引起。本研究中有15.5%的早期复发患者出现了晚期复发,早期复发是晚期复发的独立危险因素。同时,本研究中有13.3%(2/15)的早期复发患者在随后的几年中未再出现复发。考虑可能与射频消融术后心房肌细胞炎症反应消退,消融点部位组织纤维化和缝隙消失,心肌细胞的电生理特性逐渐稳定有关[10]。
  CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分用于房颤患者卒中的危险分层及指导房颤抗凝的治疗策略。有研究表明CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分越高阵发性房颤患者射频消融治疗后预后越差。本研究同样得出射频消融术后复发组的CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分较高,这与Chao TF等[11-12]研究结果相似,他们认为高CHADS2评分的患者与晚期的心房重构有关,包括结构的(增大的左心房内径)和电生理的(低左心房电压和激活时间的延长)上的改变,这使阵发性房颤患者导管消融术后预后较差。
  综上所述,本研究发现,阵发性房颤患者射频消融术后复发率较高,CHADS2评分、随访时间、早期复发及左心房前后径大小为术后复发的预测因素,因此,识别这些危险因素对指导个体化治疗及对术后随访的指导有一定的临床意义。由于本研究为单中心回顾性研究,未能做到病人随访时间的同步,可能出现信息偏倚、混杂偏倚,仍需大规模的多中心前瞻性研究进一步探讨阵发性房颤的射频消融术复发的预测因子,在考虑房颤射频消融术之前对患者的手术风险和结果进行评估,术后加强对有复发相关危险因素的患者加强随访,改善预后,减少医疗成本。
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