芳香温通中药气雾剂与心血管疾病防治——以宽胸气雾剂为例介绍其在冠心病心绞痛中的临床应用

作者:李立志[1] 刘玥[1] 
单位:中国中医科学院西苑医院[1]
一、芳香温通中药与心血管疾病
  芳香药物是指具有芳香气味的药物,《神农本草经百种录》言:“香者气之正,正气盛则除邪辟秽也”。其大多为植物药,故又称“芳草”、“香木”。中医学对芳香药物的认识和应用源远流长,芳香药物在中药理论中占有很大比例和重要地位,在外感温热病和内伤疑难杂病中应用广泛。
  芳香疗法作为中医传统疗法之一,具体可分为芳香辟秽、芳香解表、芳香化湿、芳香开窍、芳香温通等几个方面。其中芳香温通疗法即以芳香辛散、温经通脉之方药治疗“寒邪内闭”所致的一系列证候的最常用治法,也是传统中医治疗胸痹心痛的重要法则之一。冠心病心绞痛属中医学“胸痹”“心痛”范畴。历代医家多认为“寒邪”为导致心绞痛的主要因素,寒凝则气滞,不通则痛。张仲景首在《金匮要略》中提出胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”,虽未明确立芳香温通之法,但其组方用药多用川椒、茱萸、干姜等驱散沉寒痼冷以疗心痛。清·《医门法律》卷二言“厥心痛,乃中寒发厥而心痛,寒逆心包”,喻氏曰“大气居于胸中,有统摄营卫脏腑经络的作用,通胸中之阳气,治大气之为痛者”,故辛温散寒、温阳宣痹为速效缓解心绞痛的根本大法。
二、中药气雾剂与心血管疾病
  气雾剂系指含药溶液、乳液或混悬液与适宜的抛射剂共同装封于具有特制阀门系统的耐压容器中,使用时借助抛射 剂的压力将内容物喷出,多用于舌下吸收、口腔黏膜吸收或肺部吸入及皮肤吸收的制剂。近年来,中药气雾剂的研究愈来愈受到重视,产品质量逐步提高,品种也在不断增多,广泛应用于治疗外伤、心绞痛、哮喘、上呼吸道感染等疾病。
  古代医家虽然没有明确提出气雾剂这种剂型,但在很多文献记载中可以找到类似于气雾剂的中药制剂原型。如我国现存最早的医方书《五十二病方》中共收载15 种剂型,其中就包括熏剂。唐代著名医家孙思邈所著的《备急千金要方》共 收录剂型39 种,其中吸入烟剂首次用于治疗咳嗽:“烂青布广四寸,布上布艾 急卷之烧令着,内燥罐中,以纸蒙头,便作一小孔,口吸取烟,细细咽之”。在《备急千金要方》中散剂的数量占第二,其中吸散的应用别具特色,这是一种研作细末吸入的剂型,如治寒冷咳嗽、上气胸满唾脓血的钟乳七星散,是以小筒吸取酒送。明代著名医药家李时珍所著《本草纲目》中运用熏洗、烟熏法治疗痔瘘。可见古代医家已经尝试用蒸气剂、烟熏剂、吸散剂等熏吸疗法治疗各种疾病,这些剂型的 特点和功效类似现在的气雾剂,至今有一些方法还在应用。
  目前国内缓解冠心病心绞痛发作多选用硝酸甘油片和中药滴丸制剂为主,前者由于扩血管作用较强, 部分患者不能耐受;而后者相对起效较慢,常需要反复多次服药。中药气雾剂具有起效快、携带使用方便、毒副反应小的特点,是治疗心血管疾病急症的优先选择。但遗憾的是近年来中医药气雾剂在冠心病防治方面的临床应用一直没有得到应有重视。
三、宽胸气雾剂的临床研究进展
3.1 宽胸气雾剂的组方原理

  二十世纪七八十年代,中国中医科学院名老中医郭士魁教授和陈可冀院士曾依据传统“芳香温通”理论组方成宽胸气雾剂。宽胸气雾剂组方源自《古今医鉴》中的哭来笑去散,原组成有雄黄、乳香、胡椒、麝香、荜茇、良姜、细辛,是治疗牙龈面部肿痛的良方,从其命名“哭来笑去”可见其具有速效止痛的功效。陈可冀院士及郭士魁老中医在宽胸丸研制基础上,通过改变药物剂型及吸收途径,利用现代药理学和现代制药工艺,在原方基础上,将具有速效止痛的细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油进行提炼加工,辅以冰片,制成宽胸气雾剂。全方以檀香、荜茇之辛运开心窍为君;以细辛、高良姜之行气运血脉为臣,二者均系芳香辛温运气之品,相互配伍,可增强行气、运血脉、化瘀定痛之功效;以冰片为佐使,在方中“治寒反佐辛凉之意,取其辛散”,以运诸药,全方共奏芳香温通药效。
3.2 宽胸气雾剂的临床研究进展
  上世纪七八十年代郭士魁教授和陈可冀教授就开展了宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛的临床研究。证明宽胸气雾剂缓解冠心病心绞痛疗效与当时国产硝酸甘油片相当,并获卫生部甲级成果奖( 1978 年)。随着冠脉造影、冠脉CT、核素 心肌显像等诊断技术的发展,冠心病临床诊断标准逐渐客观化,此外,国产硝酸甘油片的工艺技术及宽胸气雾剂的原材料标准及制药工艺均较以往有了大规模改进。因此有必要按照现代循证医学的研究方法对宽胸气雾剂的临床疗效进行更加科学规范的 再评价。该研究即采用多中心、随机对照方法,选择国产硝酸甘油片作为对照,进一步评价宽胸气雾剂缓解 冠心病心绞痛的速效性和安全性, 为临床应用提供可靠循证医学临床试验依据。
  课题组选择2011 年11 月—2012 年12 月,13 个临床中心诊断为冠心病心绞痛患者780 例,按区组随机序号随机分为宽胸气雾剂组(试验组)376 例和硝酸甘油片组(对照组)374 例。心绞痛发作时,治疗组宽胸气雾剂舌下连续3喷,每喷0.6 mL;对照组舌下含服硝酸甘油0.5 mg / 片。观察心绞痛缓解有效率、心电图疗效、不良反应发生率。结果发现治疗组患者心绞痛 3min 缓解率为 53.72%( 202/376), 5min 缓解率为 94.41%( 355/376);对照组患者心绞痛 3min 缓解率为 47.86%(179/374), 5min 缓解率 为90.64%( 339/374)。3min、5min 心绞痛缓解率组间差值95% 可信区间分别为[ -1.84%,12.32%] 和[ -1.33%,6.85%],组间比较差异均无统计学意义( P > 0.05)。治疗组治疗后心电图改善总有效率74.07%(140/189),对照组心电图改善总有效率 73.17%( 147/201),组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗组和对照组不良反应发生率分别为9.31%( 35/376)和22.46%( 84/374),两组比较差异有统计学意义(P < 0.01)。
  该研究结论表明,宽胸气雾剂缓解心绞痛和改善心电图缺血改变方面不劣于硝酸甘油片,不良反应发生率明显少于硝酸甘油片。
四、思考与展望
  由上可知,芳香温通中药气雾剂在冠心病心绞痛发作时的速效缓解方面具有与硝酸甘油相类似的临床效果,且不良反应较少,有值得临床进一步扩展应用的临床价值。但值得注意的是,中药气雾剂的临床应用与基础研究方面还有深入研究的必要性,主要体现在以下三个方面。
4.1 积极发挥速效优势,弥补不足
  中药气雾剂具有起效快、携带使用方便、毒副作用小等特点,是治疗心血管疾病急症的优先选择。在研发治疗心血管急症的中药气雾剂时,应注意对急性心肌梗死的止痛、急性左心衰的平喘等并发症的防治, 以弥补中医药在治疗急症方面的不足。目前,中药气雾剂治疗心血管疾病仅用于缓解冠心病心绞痛,临床应用局限,应以其起效迅速、携带方便的优势,开发出治疗急症,尤其是慢性病急性发作、急症与其并发症同时发作的药物。另一方面,还应该关注芳香温通类中药气雾剂对于改善心血管疾病的预后研究,比如其是否能对冠心病患者的心功能有一定的改善效果?其机制如何?值得深入研究。
4.2 加强基础研究,不断开发新产品
  目前,中药气雾剂的基础研究相对滞后,评价指标比较单一和局限,且与临床结合不够紧密。今后, 应着重从血管活性物质、血管应激和扩张、神经肽类物质等因素入手,深入研究药理评价指标。据统计, 截至2008 年6 月底,国家食品药品监 督管理局(SFDA)颁发了37 种中药气雾剂临床试验批文。其中治疗心血管疾病的有3 种,分别为复方丹参气雾剂、速效心痛气雾剂和宽胸气雾剂,主要用于缓解冠心病心绞痛。中药气雾剂作为中国特色的传统方剂,与20 年前相比,品种和市场都有所萎缩,甚至15 个月以来 SFDA 只批准了一个品种,因此加快中药气雾剂的研究与开发至关重要。
4.3 完善质控标准,提高产品质量
  目前大多数研究把测定中药气雾剂中某种有效成分的含量作为评价气雾剂质量的指标。中药气雾剂的药效大多数是利用药物的挥发性成分,质量控制相对较难,故应加强中药气雾剂的质量控制研究,确定中药气雾剂中药物的含量标准。中药气雾剂大多数是由复方组成,芳香类中药占较大比例,化学研究较为困难,故应利用液相- 质谱(LC-MS)联用技术等多种高效色谱技术,综合分析中药的活性成分,并建立药效物质基础的指纹图谱特征。中药气雾剂由于是依靠特殊装置给药后使药液进入呼吸道深部、腔道黏膜或皮肤等发挥全身或局部作用,所以其疗效与装置的质量有密切的关系,这一点与一般制剂不同。与外用气雾剂不同,我国的吸入气雾剂的氟利昂替代进展较为缓慢,应尽快用氢氟烷烃替代氟利昂, 这是生产企业迫在眉睫的变更研究工作。目前,除少数企业进行了以氢氟烷烃为抛射剂的吸入气雾剂的外包生产外,国内并未见国产的同类产品上市。
    2016/5/24 16:29:58     访问数:809
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