成人先心病的药物治疗

作者:汪芳[1] 李莹莹[1] 
单位:北京医院[1]

   先天性心脏病(先心病)发生率为0.9%,在各种有临床意义的先天性疾病中占近1/3[1]。数十年来,随着医学技术的迅速发展,越来越多先心病患者得到有效诊治,平均预期寿命大大延长。如今,发达国家将近90% 先心病患儿可活至成年,美国估计有100 万先心病成人患者,欧洲估计亦达180万。对于全球数以百万计的先心病成人患者,心律失常是他们面临的突出问题之一。为此,2014年美国儿童与先心病电生理学会(PACES)和美国心律学会(HRS)首次联合颁布了《2014PACES/ HRS 成人先心病(ACHD)心律失常认识与管理专家共识》[2],旨在指导广大临床医务工作,科学规范管理这个日益庞大的ACHD 患者群体的心律失常问题。
   ACHD 种类繁多,这一专家共识采用美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)指南的分类方法,按ACHD 复杂程度不同分为简单型先心病(如单纯主动脉病变及房/ 室缺修补术后等)、中度病变型先心病(如Ebstein 畸形及法洛四联症等)和复杂型先心病(如二/ 三尖瓣闭锁及完全性大动脉转位等)。ACHD 心律失常疾病谱很广,涵盖各种缓慢型及快速型心律失常,前者包括病态窦房结综合征及房室传导阻滞等,后者则包括各种房性及室性心动过速。一方面,先心病患者心律失常可能为患者心脏传导系统本身先天性发育异常的表现。而患者随着年龄的增长,心功能逐渐恶化,心脏纤维化加重,也容易产生多种心律失常。另一方面,后天手术干预可能会累及心脏传导系统,而心脏手术切口疤痕也易形成折返环路,进而导致心律失常的发生。对幸存至成年的先心病患者,心律失常与心衰一起成为其死亡的两大首因。此外,心律失常多为ACHD患者急诊就诊的主要原因,鉴于此类患者的特殊性,这一专家共识强调包括临床医师、患者及家属在内的综合管理的重要性,并指出各医院相关医务人员应注意与当地成人先心病诊疗中心保持合作,以便及时咨询及转诊患者(Ⅰ,C)。
第1节  ACHD房性心律失常的治疗
   房性心律失常为ACHD 患者最常见的心律失常,其中又以心房内折返性心动过速(IART)及心房颤动(房颤)为多见。抗心律失常药物(AAD)可用于ACHD 心律失常患者长期心律控制。AAD 的选择应综合考虑患者是否存在窦房结及房室结功能障碍、是否合并心功能不全、后天是否合并其他疾病或是否考虑妊娠等。
ACHD 房性心律失常处理策略
   1.ACHD 房性心律失常急性发作处理原则与一般非ACHD 患者相似。若患者血流动力学不稳定,需尽快转复心律,一般首选电复律。电极板放置应注意ACHD 患者本身的特殊性,如右位心患者应镜面放置,患者心房显著增大则应采用前后位电击。
   2.若患者血流动力学稳定可考虑药物复律,但相关循证医学证据很少。因此,并没有I类的药物推荐。两个小样本量(均为19 例患者)研究显示伊布利特及索他洛尔转复先心病房速成功率分别为71% 及84%[3,4],但后者出现两例显著心动过缓。因此专家共识认为伊布利特用于IART及房颤急性发作的转复似乎合理。
   ACHD 房性心律失常长期管理与一般非ACHD 患者相似,ACHD 房性心律失常患者长期管理主要为两策略:节律控制与室率控制。专家共识指出,ACHD 患者出现IART 及房颤,节律控制作为初始治疗策略是合理的(Ⅱa,C)。
一、预防房内折返性心动过速和房颤再发的药物推荐:
   IIa类推荐 
   1. 先心病患者合并阵发性或持续性房内折返性心动过速和房颤,特别是中度病变型或复杂型先心病患者,可以考虑转律治疗。
   2. 简单型先心病患者的药物治疗可以参考其他心律失常治疗指南推荐。
   3. 任何类型的先心病患者伴快速心室率,只要房室传导正常,就可以应用阻滞房室传导的药物。
   4. 房内折返性心动过速反复发作时,可考虑消融。
   5. 先心病如果合并心室肥厚、心功能不全或冠心病,胺碘酮可以作为一线用药。但紫绀型先心病,低体重(BMI<21kg/m2),合并肝脏、肺部和甲状腺疾病,或QT间期>460ms或室内传导阻滞时QT间期>500ms时,慎用胺碘酮。
   6. 如果先心病未合并上述情况,长期维持窦性心律,胺碘酮可以作为二线用药
   7. 如果没有禁忌症(如:肌酐清除率<20ml/min,低血钾,QTc>440ms 或室内传导阻滞时  ≥500ms)多非利特可以替代胺碘酮,作为先心病合并心功能不全时房性心律失常的治疗用药,或作为二线用药。
IIb类推荐
   1. 大动脉转位术后的患者,可以考虑使用β受体阻滞剂,减少室性心律失常和猝死的发生。
   2. 如果没有禁忌症(如:肾功能不全,低血钾,重度窦房结或房室结功能异常,QT间期>460ms 或室内传导阻滞时≥500ms),索他洛尔可以作为先心病合并房性心律失常,长期维持窦性心律的一线抗心律失常药。
III类 不推荐
   1. 合并冠心病,或中重度心功能不全的先心病患者中,不推荐使用I类抗心律失常药。
   2. 有心衰病史,或合并中重度心功能不全或非简单型先心病患者中,由于决奈达隆可能会使心功能恶化并增加死亡率,不推荐使用。

   此外,由于AAD本身存在的诸多明显弊端,为权衡利弊,IART 或房颤发作不频繁且症状可耐受作为ACHD 患者节律控制目标是合理的。
二、围复律期抗凝是IART 及房颤的一个重要问题,一个样本量为23,153 例ACHD 患者的回顾性研究显示,ACHD 患者血栓栓塞发生率为同龄人的10~100倍[5]。
   I类推荐
   1. 对简单型ACHD 患者只要血流动力学允许, IART 或房颤发作时间不详或超过48小时,应至少充分抗凝3 周再复律或行经食道超声心动图除外血栓。
   2. 复杂型先心病患者合并房速或房颤应长期口服抗凝药。
   IIa类推荐
   1. 对非简单型ACHD 患者只要血流动力学允许,即便IART 或房颤发作<48小时,亦应至少充分抗凝3 周再复律。
   2. 非简单型ACHD患者合并IART 或房颤可考虑长期抗凝治疗。
   3. 口服抗凝药可选择华法林,新型抗凝药的安全性和疗效尚缺乏相关临床证据。
   IIb类推荐
   1. 对于病变未累及瓣膜的简单型ACHD合并IART 或房颤,可以权衡卒中风险(如CHA2DS2-VASC)和出血风险后考虑口服抗凝药、阿司匹林或不用任何抗栓药物。
   2. 未植入人工瓣膜、病变严重累及瓣膜的简单型ACHD可以考虑口服新型抗凝药替代华法林。
   III类不推荐
   1. Fontan 术后的患者不推荐口服新型抗凝药。
   2. ACHD合并房室结折返性心动过速或旁路介导的心动过速,不推荐使用抗凝药预防栓塞事件。

三、其他治疗
   既往研究报道,儿童先心病房速导管消融长期复发率为42%。不少研究显示ACHD 患者导管消融效果与儿童相仿。如Yap 等[6] 对130 名发生IART 的ACHD 患者进行回顾性分析发现,手术即刻成功率为69%;平均随访3.7 年,复发率为48%。且进一步的研究发现,ACHD 患者导管消融后“复发”的房性心律失常多为新出现的心律失常,提示心律失常“复发”可能更多缘于心房纤维化加重,而非原先导管消融本身的失败。基于相关类似研究结果,本次专家共识指出,若症状性IART 频发,导管消融优于长期药物治疗(Ⅱa,B)。但应注意,某些类型的ACHD 患者导管消融难度较大。其中,尤以先天性单心室行Fontan 手术后的患者最为突出。此类患者右房通常明显扩大,导管稳定贴靠困难。Wu 等曾报道,Fontan 术后患者行导管消融应用磁导航系统可改善导管贴靠情况。即便如此,此类患者心房壁通常明显增厚,且存在大面积低电压及碎裂电位区域,透壁损伤困难;此外,房速折返部位复杂多变,手术难度大,故总体手术成功率仍相对较低。近年来报道显示,ACHD 患者发生房颤逐年增多。一项单中心回顾性研究显示,10 年内149例行电复律的ACHD 患者,30% 为房颤发作。然而,迄今为止关于ACHD 患者房颤导管消融数据很少。因此本次专家共识推荐房颤导管消融仅用于房颤发作时症状严重且药物无效的ACHD 患者(Ⅱ a,C)。ACHD 合并IART 或房颤是否需长期抗凝则应综合考虑ACHD 本身及CHA2DS2-VASc 评分:其中,非简单型ACHD 合并IART 或房颤需长期应用华法林。此外,专家共识建议房室(结)折返性心动过速(AVRT/AVNRT)频发或药物无效的ACHD 患者也应积极行导管消融。其中,Ebstein 畸形患者常合并多条旁道,心动过速时易导致快速心室率,猝死风险高,但其导管消融难度通常较大,因此专家共识指出,该类患者可在外科矫正畸形时同时行外科消融。
第2节 ACHD 室性心律失常的药物治疗
   先心病患者在常规心电监测时常见室早和非持续性室速(NSVT),其中部分患者需要抗心律失常药物减少室性早搏和控制低危NSVT。症状明显改善或者早搏减少定义为有效,但是 否能降低死亡率目前尚无定论。持续性VT 增加先心病患者心脏性猝死的风险。
   总体而言,ACHD 患者室性心律失常发生率虽低但多数致命。ACHD 室性心律失常大致可分为两大类。第一类的室速QRS 形态多变,考虑与弥漫性心肌受累缺血纤维化相关,可见于先天性主动脉流出道狭窄及大动脉转位行Mustard 或Senning 术后等严重先心病,此类室速发作时血流动力学常严重紊乱。另一类的室速QRS 形态多单一,提示有相对固定的大折返环,多与病变心肌部位相对固定或后天手术瘢痕有关,可见于法洛四联症、室缺修补术后及Ebstein 畸形等。前一种室速消融效果一般均差,后一种室速虽然理论上讲导管消融效果可能较佳,但实际上多数ACHD 患者常同时存在以上两类室速。因此,本次专家共识指出,ACHD 室速治疗首选植入型心脏复律除颤器(ICD),导管消融一般仅用于ICD 植入后频繁放电且药物治疗无效的患者(Ⅰ,C)。
   SCD 为先心病患者心脏外科术后晚期死亡的一大原因,发生率达20%~25%。与一般SCD 患者相似, ICD 植入应作为ACHD 患者SCD 二级预防的首选(Ⅰ,B)。然而,ACHD 患者SCD 一级预防并无统一的风险评估方法以决定是否需要ICD 治疗,只能个体化评估。鉴于法洛四联症患者相关循证医学证据相对较多,该类患者若同时合并左心室功能不全、非持续性室速、QRS>180ms、右心室广泛疤痕或心电生理检查能诱发出持续性室性心动过速等多种猝死危险因素,植入ICD 是合理的(Ⅱ a,B)。而对单心室或由右心室提供体循环血供的患者,若射血分数≤ 35%,尤其合并复杂性室性心律失常、不明原因晕厥及QRS ≥ 140 ms等,可考虑植入ICD(Ⅱ b,C)。其他诸多种类的ACHD 因缺乏相关循证医学证据,专家共识未作专门推荐。值得一提的是,专家共识认为等待心脏移植且非住院的ACHD 患者可考虑植入ICD(Ⅱ b,C)。
   室性早搏、NSVT与心脏性猝死风险的关系尚不明确。频发室早和低危的非持续性室速,如果患者症状明显,药物治疗能改善症状,但尚不明确能否降低死亡率。已置入ICD的患者,药物治疗可以减少心律失常及ICD放电,对于因为解剖原因不能置入ICD的患者,药物治疗控制心律失常很重要。临床上,可以考虑使用美西律、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮等抗心律失常药物,这些药物的安全性和有效性来源于少数病例系列研究。另外,β受体阻滞剂用于先心病室性心律失常同样也缺乏前瞻性数据,但因其较好的安全性和耐受性,目前被广泛应用予临床。

参考文献
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[2] Khairy P, George F. Van H, Seshadri B, et al. PACE/HRS Expert Consensus Statement on the Recognition and Management of Arrhythmias in Adult Congenital Heart Disease: Executive Summary. Heart Rhythm, 2014,11: e81-e
[3] Hoyer AW, Balaji S. The safety and efficacy of ibutilide in children and in patients with congenital heart disease. Pacing ClinElectrophysiol, 2007, 30: 1003-1008.
[4] Rao SO, Boramanand NK, Burton DA, et al. Atrial tachycardias in young adults and adolescents with congenital heart disease: conversion using single dose oral sotalol. Int J Cardiol, 2009, 136: 253-2 57.
[5] Hoffmann A, Chockalingam P, Balint OH, et al. Cerebrovascular accidents in adult patients with congenital heart disease. Heart, 2010,96: 1223-1226.
[6] Yap SC, Harris L, Silversides CK, et al. Outcome of intra-atrial reentrant tachycardia catheter ablation in adults with congenital heart disease: negative impact of age and complex atrial surgery. J Am Coll Cardiol, 2010, 56: 1589-1596.

 


    2016/5/17 11:42:54     访问数:735
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