曲美他嗪在冠心病患者心脏康复中的应用

作者:张福春[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

   世界卫生组织把心脏康复定义为“使心脏病病人获得最佳体力、精神及社会状况的活动的总和”,冠心病康复的具体内容包括:生活方式的改善、循证用药、双心健康、生活质量的评估与改善等。药物治疗是冠心病心脏康复的基石。近年来国内外学界强调运动康复也是心脏康复的重要一环,能够延缓动脉粥样硬化进展、降低心血管事件风险、提高运动耐量和生活质量。研究显示:运动耐量每提高1代谢当量(MET)可以降低全因死亡风险12%(Circulation. 2010),同时显著改善患者的生活质量和心理状态,最大限度恢复社会功能。本文将简要探讨能量代谢类药物曲美他嗪与心脏运动康复联合应用的机制与疗效。
1. 曲美他嗪与运动康复的协同机制
   能量代谢类药物曲美他嗪可调节心肌细胞糖脂有氧氧化,抑制“高耗氧”的脂肪酸氧化,促进“低耗氧”的葡萄糖氧化,使心肌细胞利用有限的氧,产生更多能量(ATP,三磷酸腺苷),可增加心肌能量储备达33% (European Heart Journal. 2006),从而提高患者心肌缺血阈值,优化心绞痛控制。长期应用可提高患者心功能,改善运动耐量。此外,曲美他嗪还可作用于骨骼肌,增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用,改善患者运动能力。总的来说,曲美他嗪与运动康复协同作用的机制主要在于,一方面曲美他嗪可改善心绞痛控制,减少症状对运动康复的限制,改善心脏与骨骼肌功能,增加患者对康复运动量的承受能力,另一方面,运动康复可改善血管内皮功能,改善心脏侧支循环,提高心肌灌注,增加药物治疗疗效。
2. 曲美他嗪抗心肌缺血的疗效
   心绞痛症状的良好控制是启动运动康复的前提。曲美他嗪与血流动力学药物联用可进一步提高心肌缺血阈值,改善心绞痛症状。一项随机安慰剂对照研究纳入426名稳定性心绞痛患者,在β受体阻滞剂的基础上使用曲美他嗪或安慰剂治疗三个月。结果显示曲美他嗪组运动试验中至ST段压低1mm时间及诱发心绞痛时间均显著延长(European Heart Journal. 2001)。一项纳入1213名门诊心绞痛患者的研究显示,在多种组合血流动力学药物(β受体阻滞剂,长效硝酸酯,钙拮抗剂)治疗方案的基础上联合曲美他嗪均可进一步显著减少心绞痛发作。安贞医院一项510人的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究探讨了老年多支病变合并糖尿病患者PCI术后长期使用曲美他嗪的疗效,2年随访结果显示:曲美他嗪组患者心绞痛和holter所示无症状心肌缺血发生率均较对照组显著降低。这些研究为能量代谢药物与血流动力学药物联合改善心肌缺血,控制心绞痛提供了有力的临床证据。
3. 曲美他嗪与运动康复协同提高运动耐量
   研究显示血流动力学药物联合曲美他嗪,可进一步提高患者运动耐量达1.1-1.5METs,改善患者生活质量。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入426例稳定性心绞痛患者,在β受体阻滞剂治疗基础上给予曲美他嗪或安慰剂治疗。12周后,曲美他嗪组运动耐量显著提高1.22METs。另一项随机对照研究观察了曲美他嗪与运动康复联合应用于缺血性心肌病的疗效。患者随机分入曲美他嗪+运动组、运动组、曲美他嗪组、安慰剂组,结果显示较曲美他嗪联合运动康复,患者运动耐量较基线提高25%,而曲美他嗪组或运动+安慰剂组较基线仅提高15%,安慰剂组无明显变化。(Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2008)。随着运动耐量的提高,患者生活质量也得以改善。一项老年缺血性心肌病患者的研究中,患者随机分入安慰剂或曲美他嗪组治疗6个月,曲美他嗪组MacNew生活质量量表的体力活动和社会功能评分较基线分别提高32%和39%。
4. 曲美他嗪在特殊人群心脏康复中的应用
   冠心病合并糖尿病、高血压、心力衰竭及老年冠心病患者,由于通常合并多种心血管危险因素,冠脉病变多较重、较复杂,且常合并微循环功能障碍,心肌缺血不易缓解,并进一步加重心肌能量代谢异常和能量不足,造成恶性循环。比如:1)冠心病合并糖尿病:胰岛素抵抗的存在可加重心肌对葡萄糖的利用障碍,血游离脂肪酸增高进一步抑制心肌葡萄糖有氧氧化,同时血管病变常累及多支冠脉,心肌缺血更不易缓解;2)冠心病合并高血压:长期高血压可同时损伤冠脉大血管与微循环,心肌能量代谢异常,氧利用效率下降,同时外周血管阻力增加,心绞痛不易控制;3)冠心病合并心力衰竭:患者“心肌能量饥饿”尤为突出,心功能下降,并常伴有骨骼肌萎缩,运动耐量下降可达40%;4)老年冠心病:运动耐量普遍下降,有研究显示运动耐量随年龄每增加十岁下降约1METs,且常伴随多种心血管危险因素,心绞痛频发。
   心绞痛控制不佳导致患者倾向于静坐与卧床的生活方式,运动量普遍明显下降,不利于心脏康复。国内外多项研究显示,代谢治疗在这些特殊患者群体中疗效肯定,与运动康复联合更可发挥独特价值。
5.总结
   心脏康复的目标与美国稳定性缺血性心脏病治疗指南是一致的。全面或近乎完全消除心肌缺血症状是保持和恢复患者体力活动、功能状态和生活质量的关键。曲美他嗪提高氧利用效率,同时作用于心肌和骨骼肌,可联合血流动力学药物有效控制心绞痛,为患者早期启动康复锻炼创造条件,且能与康复运动协同提高患者运动耐量,改善生活质量。


    2016/5/13 19:51:18     访问数:1341
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