慢性阻塞性肺病的辨证论治

  慢性阻塞性肺病是一组进行性呼吸系统疾病。其主要症状为“咳、痰、喘、炎”。目前临床上应用较多的辨证模式是辨痰之寒、热,与肺、脾、肾三脏受损情况相结合。各种证型的辨证是通过四诊抓主症外,再参照现代医学的理化检查而作出的具体的辨证分型。并以慢性支气管炎的咳喘多痰、肺气肿之胸闷气短、肺心病之血瘀心悸等症状为主要矛盾加以解决。和主要靠抓主症,靠现代医学理化检查作为辨证的主要依据不痛,许公岩对于慢性阻塞性肺部疾患的辨证依据更多的来源于患者的生活史及望舌、切脉,而且所要解决的主要矛盾不是单个症状,而是病人体内的痰湿水饮。许老认为咳、痰、喘三者中,痰湿论治的中心。这里的痰是广义的痰,并且水、湿、饮、痰同源,水停成湿,湿盛则成饮,饮凝成痰。因此,提出痰是论治中心也包含了对湿、饮的论治。
  选择痰湿水饮作为论治慢阻肺所要解决的主要矛盾,其特点有:1.慢阻肺患者体内痰湿水饮的存在是正虚邪实的表现。病人体内水液代谢失常,病深日久,形成支气管粘膜水肿,认为不改变患者体内的这种内环境,本病的治疗不可能彻底,只能起到控制症状之作用。在病理上,认为肺、脾、肾功能之失常,是气化功能的不足,是痰饮留伏的主要原因,也是慢阻肺发病的根本所在。同时亦重视体内痰湿水饮的存在对三焦气化功能的损害作用,十分重视《寓意草》中所分析的“饮食入胃,既以精华输我周身,又以败浊填彼窍隧”的病理象。因此,在治疗上强调祛除体内蓄积之痰湿水饮之必要性,同时也强调根除生痰成饮之源,调补脏腑功能。许氏一并指出,用一般化痰、除湿、健脾之法,很难改变支气管粘膜水肿这种病理变化,很难扭转慢阻肺患者的发病内环境。他强调从二便彻底排除“败浊”,通过祛邪与扶正,力图使病人水谷精微代谢转为正常,为彻底治疗本病提供了一种实践方法。首先明确提出以体内痰、湿、水、饮的存在情况作为疗效的考核依据,而不以咳、痰、喘等症状的增减作为治疗目的。而对于体内痰湿水饮情况的考察,则主要通过舌诊,藉此以候脏腑气化之功能,判断津液的生成、输布和排泄情况,很少依据咳吐之痰的形状进行论治。
(一)四诊
  对慢性阻塞性肺病的辨证,实质上就是对痰湿水饮和脏腑气化功能的辨证,其特色归纳如下:
1.问诊
  重点有两个方面。首先是病人的生活史,是否有损伤脾胃的不良嗜好;其次是与水液代谢有关的各个环节的病史搜集。
  不良生活习惯如长期嗜酒、嗜茶、饮冷等,均成为脾胃寒湿的辨证依据之一。有上述生活史的肺系疾患病人,许氏认为必然存在寒湿内阻,阳气受损的病理改变。
  水液代谢的各个环节,包括饮水量的多少,津液的生成、输布和排泄。要求病人控制摄水是许氏治疗肺系疾患的一个基本观点,对病人饮水量的了解是必问之内容。患者体内津液的生成、输布的正常与否在问诊中主要通过口渴来了解。在临床上,一部分病人是习惯性饮水,并非因口渴而饮多,但相当一部分病人乃因口渴而饮,或咽喉不利而饮多,但病往往饮不解渴。其病机有二,或者因为体内水湿过盛,气机壅塞而致气化失司;或者因为脏腑功能受损,气化功能不健所致,更多见两种因素共同作用。许公岩指出因热盛而致口渴饮多在慢阻肺患者中出现的机会很少,热象的出现多由于素体阳盛,痰湿内郁化热之趋势。近代名医程门雪指出“纯寒宜温的有,温而兼清的也有,纯热宜清的就很少”。
  对二便的询问,不仅可以直接了解消化功能和水液代谢是否正常,也是判断气化功能是否减退的标志。如患者出现小便短少、大便不畅的病变趋势,则该种病变趋势又会加重体内病理产物的堆积。此外,通过二便排除体内痰浊水湿的用药方法更要求对二便的情况做详细的问诊。
2.望诊
  主要内容是舌诊。舌诊是了解体内痰湿水饮,判断脏腑功能最重要的诊断方法。
舌形:
  在慢阻肺病人中,舌形异常者多见舌胀大,舌瘦小等。舌胀大为体内水湿过盛,气化不利的表现,胀大色暗者属脾郁湿久,胀大而淡属脾虚湿聚。舌瘦小常见于肺心病患者,多数气阴双竭。其他如裂纹舌、剥脱舌均为脏腑气化不利,津液难布之表现。
舌质:多见暗舌、淡白舌。舌色暗,即较正常之舌色略暗,属久病气伤无力流畅血脉,这说明血瘀也是慢阻肺容易出现的病理改变。舌色淡、无苔者病重。此外,嗜酒患者舌色多嫩红,即舌色淡红略带紫色。呈玫瑰色之浅者,为酒毒伤肝,血脉瘀阻失畅之象。
舌苔:
  慢阻肺病人苔多湿腻,苔色或白或黄或黄白相兼,可厚可薄。无论苔色如何,凡舌苔厚者均属痰浊内阻之舌苔,苔薄者多属痰湿内阻。前者体内痰湿秽浊蕴积,气机壅塞重。凡见舌苔湿腻,苔不厚或苔色不明显者,多从痰湿水饮在肺论治。
舌之分部:
  舌尖属心,心阳亏损多见舌尖净无苔,心肺气虚或久咳肺虚型病人多见。舌前即舌前段三分之一部位,光而无苔属肺虚气阴并亏之象。舌中属脾胃,多见苔腻厚,属脾胃湿积中阻或痰浊壅留;若中光者属脾胃气阴并亏。舌根属肾,多见厚腻之白苔覆盖,为湿浊蕴聚不去,久病肺脾气化不利所衍成。舌之两侧属肝胆,舌尖红与两侧相连,属肝郁,为肝气冲肺之辨证依据;两侧瘀斑为肝郁气滞,全身有瘀血情况之表现。
3.切诊
  主要内容为切脉。慢阻肺病人多见脉沉、滑、弦、细、缓等。
  沉脉主要病在里,沉滞难起者为寒湿内盛,阳郁不起之象。滑脉主痰湿水饮内聚。弦属肝脉,也是正气与病邪抗争有力的表现。细脉总属正气被困,抗争无力之脉。脉缓者,多属寒湿内伤或肺脾气虚,血脉运行无力之表现。
  另外在慢阻肺患者中还多见动脉,其象为:脉形如至,厥厥动摇,滑数有力。动脉多出现在寸部,许氏认为这是病损及心,心阳被困之象。
(二)辨证
  痰湿水饮是治疗慢阻肺要解决的主要矛盾。而其辨证要点,在于何脏何腑以及对脏腑气化功能影响的程度。
1.辨痰湿水饮
痰湿中阻:咳嗽或哮或喘或咳痰;舌苔白腻或满白腻或湿腻;脉滑弦
痰浊中阻:舌苔厚腻或黄腻或满黄腻或中根厚腻或中根厚或薄黄或黄厚;大便干燥或偏干或不爽或粘滞不畅;脉滑现
寒湿中阻:相关生活史;舌苔腻或厚或薄,舌质暗胀;脉沉
寒湿伤中:相关生活史;舌苔腻或厚或薄,舌质淡暗;脉缓或沉细
2.辨何脏何腑
痰浊阻痹:胸憋闷或胸痛或咳引胸痛;大便干燥或大便不爽或大便粘滞不畅;脉滑。注:若无大便异常症状,而见舌苔黄腻或厚腻或中根厚腻或薄黄腻,亦可辨证为此型。
痰湿阻痹:胸憋闷或胸痛或咳引胸痛;舌苔白腻或滑腻或满白腻者;脉滑。
痰浊壅肺:胸憋闷或胸痛或咳引胸痛;脉滑;而无大便异常者。
水湿壅肺:咳嗽或哮或喘或咯痰白粘;舌质或暗或暗胀,舌苔滑腻不厚;脉不缓。
寒湿壅肺:咳嗽或哮或喘或咯痰白粘;舌质淡,舌苔滑腻不厚;脉沉细缓。
湿浊下结:咳嗽或哮或喘或咯痰;舌苔白腻或薄黄腻;小便短赤;脉沉滑弦。
阴虚肺燥:干咳或咳嗽已久痰少;口干思饮;舌质红或欠津;脉沉细。
脾肺两虚:痰白量多或痰白质粘;纳少或气短或乏力或便溏,具备其中至少两点;舌质暗或淡暗。
心脾两虚,水湿不化:浮肿或畏寒或四肢厥逆;心悸;喘促或动则喘甚或气短重。
气阴双竭:喘促日久或盗汗或潮热颧红或五心烦热或口渴思饮;舌体瘦小或舌质光红或舌质红欠津或舌质红绛或舌暗红苔少。
(三)治疗
  在数十年的临床实践中,许氏体会到慢性阻塞性肺疾患的病变实质是各种因素所导致的水液代谢失常,痰湿水饮积于体内。治疗本病,一方面通过用药消除这些病理变化产物,另一方面纠正脏腑功能之偏盛偏衰,杜绝生痰成饮之源。这一核心思想贯穿在其治疗咳痰喘的各个方面。

吴某,男,62岁。初诊时间:1990年12月18日
  主诉:患者慢性咳喘史30余年,2月前因受凉致咳喘加重。现症:咳嗽痰多,色白粘稠,胸闷喘憋,动则喘息气急,心悸气短加重,夜间不能平卧,腹胀便溏,尿少肢肿。虽屡经中、西医治疗,病情未见好转,遂至我院就诊。
诊查:慢性喘息状态,呼吸困难,面色晦暗,双侧球结膜水肿,唇甲紫绀,颈静脉怒张,胸廓呈桶状,肋间隙增宽,双肺呼吸音粗,散在干鸣音,两肺底可闻及湿罗音,腹部稍膨隆,肝于肋缘下4厘米处可及,双下肢可凹形水肿。舌质紫暗、有瘀斑,舌苔满白薄腻,脉沉细滑弦略数。
  辨证:寒湿伤脾,痰浊阻肺,久病正虚。
  治法:健脾宣肺,温化寒湿,扶正祛邪。
  处方: 苍 术 12g 麻 黄 2g 莱菔子 30g 苦桔梗 10g
  泽 泻 30g 葶苈子 30g 茯 苓 10g 干 姜 30g
  丹 参 30g
  二诊(1990年12月25日):服药后咳嗽明显减轻,咳痰减少,喘憋浮肿亦减轻,夜间睡眠较前平稳,便软不成形,每日2-3次。脉细弦滑略数,舌质暗紫,舌苔薄白腻。仍拟前法加减。
  处方: 苍 术 12g 麻 黄 2g 炒莱菔子 30g 苦桔梗 10g
  泽 泻 30g 葶苈子 30g 党 参 30g 茯 苓 10g
  车前子 15g 干 姜 15g 丹 参 30g 
   本例患者年过六旬,久患咳喘,虽屡经中、西医诊治,效果并不理想,后经中药治疗,而迅速好转,其关键所在是辨证准确与用药得当。通过审因辨证,确认证属寒湿伤脾、痰浊阻肺、久病正虚而呈本虚表示。按急则治其标,法以健脾宣肺、温化寒湿祛邪为主,辅以益气扶正为治。药用苍术、麻黄为主题,苍术以其辛温之气味燥湿健脾,使脾气散精,上归于肺;麻黄辛温,有发汗利尿、宣通肺气、通调下输之能;两药协同,健脾宣肺而利尿除湿。辅以干姜,温脾散寒以化湿。佐党参、茯苓益气扶正;炒莱菔子、葶苈子、泽泻、车前子化痰利水。药后肿消咳去,邪去正复。

    2016/5/12 14:48:14     访问数:591
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