关于【“稳定型心绞痛”实施心率管理争议】的评论

  1.首先,要讨论清楚这个议题,其有关疾病命名、分类、诊断和静息心率的概念必须先做澄清。
  目前,美国和欧洲学界对冠状动脉(粥样硬化)疾病的命名通常为CAD(Coronary Artery Disease/Coronary Atherosclerotic Disease)和/或IHD(Ischemic Heart Disease);较少使用CHD(Coronary Heart Disease)。我国学界命名的冠状动脉粥样硬化性心脏病CAHD(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)在欧美指南中均未出现。
  1.1.有鉴于此,通常将CAD分为三大类:
  第一类——稳定性冠状动脉疾病/稳定性缺血性心脏病(SCAD/SIHD)
  稳定型心绞痛
  无症状性心肌缺血
  微血管性心绞痛
  心肌梗死后(Post-MI)
  PCI术后*
  第二类——急性冠状动脉综合征(ACS)
  非ST段抬高型:UA、NSTEMI
  ST段抬高型**: STEMI
  第三类——心脏性猝死(SCD)
  1.2.静息心率的概念:
  目前,我国尚无标准。欧美通常采用如下解释:
“Your resting heart rate is best measured when you first wake up in the morning before your feet leave the sheets.”

  2.其次,让我们复习欧美指南的相关表述。
  2.1.《ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina》:
In the treatment of stable angina, it is conventional to adjust the dose of beta-blockers toreduce heart rate at rest to 55 to 60 beats per min. In patients with more severe angina, heart rate can be reduced to less than 50 beats per min provided that there are no symptoms associated with bradycardia and heart block does not develop.
2.2.《2006 ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris:full text》:
To achieve 24h efficacy a beta-1 blocker with a long half-life (e.g. bisoprolol) or a formulation providing an extended plasma concentration profile (e.g. metoprolol CR) may be used. For atenolol (with a plasma half-life of 6-9h), twice daily dosing may be better, but increasing the dose also extends the duration of action. Target doses for full anti-anginal effects are: bisoprolol 10 mg od, metoprolol CR 200 mg od, atenolol 100 mg/day od (or 50 mg bid).

3.下面,谈谈我个人的意见和评论:
  3.1我国2007年发布了稳定心绞痛的诊治指南,基本按照《ACC 2002年慢性稳定型心绞痛指南》β受体阻滞剂(强调维持剂量如下:美托洛尔100-400mg/d、比索洛尔10mg/d、阿替洛尔50-200mg/d)的应用理念和管理模式实施,同样强调心率达标——静息心率55-60次/分,部分重症者应小于50次/分;然而,我国指南在关于β受体阻滞剂起始剂量、递增剂量的应用方法和维持剂量的上限方面做出了重大改动,笔者认为改动缺乏循证证据。《2006年ESC稳定型心绞痛指南》根据IMAGE和TIBBIS两项研究结论强调β受体阻滞剂剂量管理(而非美国指南的心率管理)——剂量达标,比索洛尔10mg/d、琥珀酸美托洛尔200mg/d、阿替洛尔100mg/d。
  3.2笔者自2008年至今足迹踏遍全国各地,考察调研了全国各类各级医院应用β受体阻滞剂情况。发现“稳定型心绞痛”的诊断名称极少出现于临床实践中;β受体阻滞剂的应用欠缺规范,起始剂量普遍偏小,较少实行剂量递增、心率达标率低、仍然对β受体阻滞剂的安全性充满顾虑……!与反方的各位临床医者表达的理由基本一致。分析原因如下:
  3.2.1.β受体阻滞剂作为现代医学心血管领域最基本、最重要,同时也是较难应用的一类药物,由于我国现行的医疗体制和医疗模式弊病,使临床医者在临床实践中缺乏动力、缺乏时间、缺乏精力去关注与提升临床理论水平和应用能力;更由于当下医患关系紧张造成较多临床医者对β受体阻滞剂唯恐避之不及,误判认为将之弃用或应用小剂量可避免和降低医疗风险!
  3.2.2.由于我国医学教育体系的缺陷,中国临床医师通常对西方现代医学领域中心血管疾病的发生、发展、预防、诊治、管理与维护缺乏全程、整体性通透的理解与参悟,突出表现为重技术/轻临床、重介入/轻药物、重近期疗效/轻远期预后、重治疗/轻管理;对β受体阻滞剂在临床应用的文化认知、理念更新和实践能力方面与欧美存在重大差距,其主要源于对上世纪60-90年代β受体阻滞剂所取得的辉煌学术成果及不断发展的学术思想缺乏充分了解与分享。
  3.2.3.稳定型心绞痛属于SCAD/SIHD中的一型,其本质是CAD表现的一种中间高危状态(其转归通常为两种方式——恶化蜕变为ACS或经干预稳定后转为无症状);目前,在心绞痛发作期,欧美指南均强调在综合治理前提下充分应用β受体阻滞剂——《2012年ACCF SIHD管理指南 》强调β受体阻滞剂应首选、单用、初始足剂量应用;《2013年ESC SCAD管理指南 》要求在短效硝酸盐制剂应用前提下选用β受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB;该两项指南虽未专文列举具体心率达标值和β受体阻滞剂剂量达标值,但也未对《2002 ACC慢性稳定型心绞痛管理指南》、《2006 ESC 稳定型心绞痛管理指南》中有关数据做出修改与更新。关于此方案的应用时限,由于至今缺乏长期应用β受体阻滞剂RCT证据,国际指南表述尚为空白,但欧美业界强调至少应用足60天!
  3.3.因此,笔者认为,结合我国国情:
  3.3.1.稳定型心绞痛发作期,无β受体阻滞剂禁忌症(1
血流动力学不稳定的心衰2低心排综合征3进展性心源性休克高风险人群(Increased risk of cardiogenic shock)4未行心脏起搏的严重缓慢心律失常5支气管哮喘急性发作期)者,无论是否实施PCI术应在综合治理前提下强调个体化、足剂量应用β受体阻滞剂,在胸痛缓解的同时,尽早达成心率达标55-60次/分,该方案应持续至少60天;特别强调该类患者应收住入院,在严密监测与管理下达成β受体阻滞剂的个体化、足剂量应用。

  3.3.2.稳定型心绞痛缓解期是否长期应用,应实施分层管理——无β受体阻滞剂禁忌症(1血流动力学不稳定的心衰2低心排综合征3进展性心源性休克高风险患者4未行心脏起搏的严重缓慢心律失常5支气管哮喘急性发作期)者:
  
3.3.2.1.合并心肌梗死后伴LVEF≤40%等高危人群,根据《2012年ACCFSIHD管理指南 》和《2013年英国心肌梗死二级预防指南 》,β受体阻滞剂应长期应用,强调剂量管理——最大耐受量(目标剂量:琥珀酸美托洛尔200mg/d,比索洛尔10mg/d)。

  3.3.2.2.合并心肌梗死后伴LVEF>40%人群,根据《2012年ACCFSIHD管理指南 》,β受体阻滞剂应用应≥3年,强调剂量管理——最大耐受量(目标剂量:琥珀酸美托洛尔200mg/d,比索洛尔10mg/d)。

  3.3.2.3.不合并心肌梗死后伴LVEF>40%等低危人群, 《2012年ACCFSIHD管理指南 》推荐为Ⅱb类应用;建议心率目标值60-70次/分。

  3.3.2.4.不合并心肌梗死后伴LVEF>40%,实施PCI术后人群*,建议长期应用β受体阻滞剂,建议心率目标值60-70次/分。

  3.3.3.β受体阻滞剂制剂选择与安全性:

应优选无内源性拟交感活性、高β1选择性、T/P比值高而平稳长效、有循证证据的制剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔;鉴于阿替洛尔和酒石酸美托洛尔长期应用缺乏安全性证据,不再推荐。

临床证据显示,琥珀酸美托洛尔单次剂量≤200mg,比索洛尔单次剂量≤10mg不产生β2受体阻滞效应。临床医生应避免在低剂量临床使用β受体阻滞剂制前提下妄谈“β2受体阻滞效应”产生的系列不良反应!

  4.最后,笔者认为:《2001年ACC CHF指南》提出的心衰事件链理论,铸就了心血管疾病整体干预、全程管理的奠基石,临床医者应理解CAD仅仅是心血管疾病进程中的一个中间阶段,β受体阻滞剂是一类全程心血管保护剂,通过全程遏制和/或阻断心血管疾病进程,充分体现了其地位和价值。静息心率是CAD管理中的一个重要Mark,心率管理/心率达标只是一种管理手段,而非治疗目标。当下,临床医者应遵循GDMT(Guideline-Directed Medical Therapy)理念积极实施治疗干预,抛弃非GDMT的医疗思维方式与行为模式,应“心在临床”,全面提升β受体阻滞剂的临床理论水准和应用能力,避免由于β受体阻滞剂剂量应用不足和/或临床监管不力导致的医疗纠纷和事故。

  5.结语:

目前,针对CAD患者实施心率管理是心血管专业医师必须具备的基本技能,如何个体化足剂量应用β受体阻滞剂治疗管理CAD患者充分体现了心血管专业医师的专项技能水平;同时,也直接折射了一家医院、一个专业心血管学科和一名专业心血管医师在心血管疾病预防、治疗和全程管理中的专业技术水平和能力。2013年美国学者提出的“缺血性心脏病太阳系学说”充分印证了针对CAD患者整体、全程管理的现代治疗理念。

我国是CAD与PCI大国,如何降低CAD的发病率与死亡率是每一名临床心血管医生的基本工作与基本职责;用好β受体阻滞剂,管理好CAD患者是每一位临床心血管医生的善行善举,功德无量!

注:* 由于众所周知的原因我国目前有大量完成了PCI术后的患者。

** 变异型心绞痛不在此文表述。


    2016/5/11 15:29:10     访问数:786
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