运动康复治疗在老年高血压应用研究进展

   高血压是我国老年人群最常见的、患病率最高的慢性疾病,是老年人致死致残的主要原因之一。目前我国高血压患者人数众多,随着年龄增长,其发病率逐渐上升[1]。老年高血压是慢性终身性疾病,它不仅是造成中风与心脏病发作的主要危险因素,而且也是引起充血性心力衰竭、慢性闭塞性周围血管性疾病、动脉瘤和肾功能衰竭的病因,老年高血压患者中单纯收缩期高血压较多见,对患者造成的危害比单纯舒张期高血压要大,要提高老年人生活质量必须控制和治疗高血压。高血压病的治疗包括饮食、运动和药物三个方面。合理选择降压药物,坚持长期维持药物治疗是治疗老年高血压的关键。然而,高血压的防治策略已由单纯的生物学防治模式转向包括运动、心理在内的综合防治模式,强调了运动康复治疗在老年高血压防治中的作用,下面就老年高血压运动康复治疗的研究进展作一综述。
1、运动康复疗法简介
   运动康复治疗是针对高血压疾病的一种非药物治疗方法,适当的运动有利于高血压病的预防和控制[3]。经典的运动治疗以有氧训练为主,常用的运动方式有步行、太极拳、踏车、上楼梯、健身操、慢节奏交谊舞等[4]。通过耐力性运动,患者的血压下降,并且可能维持10 小时以上,长期训练可以使患者安静时血压也下降[5]。简化太极拳和散步是老年高血压病人最适宜的体力活动,运动必须循序渐进,持之以恒,适宜运动的心率以不超过(170-年龄)次/分为宜。
2、运动康复疗法的作用机制
(1)扩张血管,抑制血小板聚集,改善全身血液循环
   有氧运动能扩张血管,抑制血小板的凝聚,血栓烷A2是一种强烈收缩血管的内源性物质,前列环素是一种具有很强舒张血管作用的内源性物质,研究发现,适度的有氧运动能显著提高前列环素的水平(P<0.05),而对血栓烷A2的影响不显著,经15min休息后,前列环素水平依然较高,对于血管的舒张作用明显,这是运动降低血压的作用机制之一。
   有氧运动能提高血小板一氧化氮水平及一氧化氮酶活性,这可以有效抑制血小板的聚集,研究发现经10周负重游泳后,运动大鼠血小板一氧化氮水平明显升高,血小板一氧化氮活性明显增强,差异有统计学意义,提示有氧运动能预防血小板聚集,防止血栓的形成,预防高血压并发症的发生。
   运动康复疗法以有氧运动为基础,整个运动过程中供氧充分,加速体内脂肪、糖和蛋白质的分解,提高心肺功能,减少外周血液循环的阻力,从而促使血压下降。运动康复疗法对中老年人特别重要,它可提高身体在活动时的每分钟所摄取的氧量,摄取氧量越大则人体的活动能力就越强。而摄氧能力的高低与心脏工作能力的大小成正比,运动后加速全身血液循环,改善心肌供血供氧状况,使心肌得到更多的营养物质,可使心肌纤维变粗,心室壁增厚,心脏容量增加,心脏冠状动脉供血供氧同样得到改善。
(2)降低机体氧化应激反应
   血清C反应蛋白(c reactive protei n, CRP)是高血压患者继发心脑血管疾病的独立危险因素,CRP的升高将加速高血压性心脑血管疾病的进程,CRP水平与体内超氧化物歧化酶活性(SOD)及丙二醛(MDA)含量有相关性,低强度有氧运动后,体内的SOD活力有明显升高,MDA含量明显下降的趋势,表明有氧运动能减缓机体氧化应激反应,有效减缓机体脂质过氧化反应。
(3)改善心理应激反应
   中等强度体育运动能使人释放一种欣快物质—内啡肤(Endorphin),该物质能消除老年人常有的负性情绪,使全身处于紧张状态的毛细血管、微动脉及小动脉得以舒张,调节血液循环,同时温和运动可以降低血浆肾素和醛固酮浓度,减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的血管收缩和水钠储留作用,从而促使血压下降。
   中等强度运动可降低交感神经的兴奋性,提高迷走神经的兴奋性。因为血管收缩,血压增高的反应与交感神经的兴奋性有关,而血管扩张血压下降的反应则与迷走神经兴奋性有关,因此,中等强度运动可引起血管顺应性改变和压力感受器敏感性增加,导致总周围阻力的下降,外周血管扩张和血压下降。
3、运动康复疗法干预效果
   Whelton等[8]对54项试验研究作了meta分析,获得了如下结论:有氧运动既可以降低高血压患者的血压,也可以降低正常人的血压。George A [9]针对渐进性阻抗运动是否能降低安静时血压的问题作了相关文献meta分析,得出渐进性阻抗运动对降低成年人安静时收缩压和舒张压均有效果的结论。Hagberg[10]最近的综述里报道,强度低于70%(VO max)的运动比强度高于70%(VO max)的运动降压效果好。Pescatello LS等[11]分析认为,40%~60%摄氧量储备(VOR)范围内的中强度有氧耐力运动能够给高血压患者带来最大限度的好处和最低限度的不良影响。Hagberg等[10]通过分析近几年相关研究得出:较短运动训练周期(1周~10周)就可使绝大多数人,特别是习惯久坐的人SBP和DBP均出现显著下降,更长周期训练(11周~20周或20周以上)会使收缩压产生更多的下降,但舒张压不随运动周期的延长出现更多的下降。Petrella[12]meta分析39项研究结论得出:运动训练使SBP和DBP分别降低13 mmHg和18 mmHg;降压作用主要表现在训练10周以后,训练超过3次/周或超过50 min/次并不加强降压效果;低强度运动的降压作用超过高强度运动;运动训练的降压作用无性别差异。Halbert等[13]meta分析29项研究,其中26项采用有氧训练,2项采用抗阻训练,1项为综合应用。与对照组比较,有氧训练后SBP降低4.7 mmHg,DBP降低3.1 mmHg;血压降低独立于运动强度和每周运动次数;运动强度超过70%(VO max)或训练次数超过3次/周并不增加训练效果。Ketelhut等[14]报道18个月耐力训练后,安静血压和踏车运动、等长收缩运动、冷刺激时的血压反应均较训练前显著降低,定量运动时心率明显降低,其治疗效果基本上可以与药物治疗相比。王豫[15]研究表明太极拳和健身操对防治老年人高血压症有良好的疗效,且太极拳的疗效优于健身操的疗效。王忠山[16]等发现长期坚持太极拳运动对改善老年人血液流变学指标(红细胞数量、血细胞比容、血红蛋白等)是有效的。高林洲[17]研究发现太极拳运动能够增强机体的血液供应能力,提高血液的循环速度。梁永文[18]通过系统观察、测试部分常年参加太极拳练习者和无训练者在完成定量负荷运动前后的血压变化,发现同时在递增运动负荷后,运动组的心率、血压恢复速度较对照组有加快趋势。
   在保证运动安全性及适量运动的前提下,高血压病患者的运动必须长期坚持[20]。研究表明,高血压患者一旦中止康复治疗,已降低的血压可以在1个月内恢复到原来的水平或其降压、降脂作用消失[21]。因此,对老年高血压患者必须强调为了维持运动产生的降压效果,在个人能耐受的情况下,应该坚持进行长期的、有规律的运动疗法,不应随意中断。
4、问题及展望
   近年来,高血压的运动康复治疗在国内外广泛展开研究,探索了有氧运动对高血压的疗效及部分机制,取得了一定的进展,但高血压运动康复治疗尚处于初级阶段,其治疗方案不够具体,没有规范完整的运动康复治疗指南,针对不同的患者,没有具体的个性化治疗方案,这使运动疗法的作用不能充分发挥。此外,运动疗法对于运动强度的定义比较模糊,没有对运动强度作出明确的定义。运动疗法对运动强度有一定的要求,过度的运动有可能产生机体疲劳,损害患者的健康,过轻的运动可能会到不到运动治疗的目的,需要对运动量有相对明确的定义。
   高血压病目前以药物治疗为主,运动康复疗法只作为其辅助疗法。近年来运动康复疗法普遍受到重视。WHO、ISH以及我国的高血压治疗指导均指出[22],对于明确诊断为高血压的患者,无论是否接受药物治疗,均应开始运动康复疗法,以改善生活方式,消除不利于身体和心理健康的行为和习惯,达到减少高血压以及其他心血管疾病的发病危险。当然,运动康复疗法并不能完全替代药物治疗,尤其是重度高血压病人,仍应遵照医嘱用药或家庭备些常用降血压药物,运动康复疗法对轻、中度高血压疗效肯定,对重度高血压则可减少用药量,减轻不良反应,巩固和增强药物的降压效果。运动康复疗法对高血压病治疗是简单易行的有效降压途径,运动康复疗法不仅减轻药物副作用给患者带来的痛苦,同时还可减轻患者和社会的经济负担。现在,运动康复疗法已经成为治疗临界性高血压和轻型高血压的首选方法以及各期高血压病的基础治疗方法。对高血压病运动康复治疗方法的探讨,有利于对高血压病的早期干预和根据病人的具体情况而制定相应的防治方案,提高高血压病患者的治疗率和控制率,减少并发症发生。
   综上所述,在高血压病逐年增多的今天,人们对疾病知识认识还不够,药物治疗依从性,特别是运动康复疗法依从性低,探讨并研究高血压的运动康复疗法有待深入。这要求医务人员要加大健康教育力度,完善社区支持系统,让有限的医疗资源惠及全民。

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