泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床应用

   【摘要】下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病,其发病率高,病情进行性加重,病变后期可出现下肢肿胀、皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎、曲张静脉破裂出血等严重并发症。传统手术方法为高位结扎大隐(或小隐)静脉及其属支,分段抽剥曲张静脉,效果确切,但存在创伤大风险高、影响美观、恢复时间长等缺点。近年来涌现出一系列微创治疗下肢静脉曲张的新方法,泡沫硬化剂作为临床上应用最广泛的微创方法之一,其安全、高效、快捷、平价、可重复的特点越来越受到人们的青睐。本文将对国内外泡沫硬化剂疗法进行综述。
   【关键词】泡沫硬化剂 静脉曲张 微创
   目前微创治疗下肢静脉曲张方法甚多,如静脉腔内射频消融术,静脉激光腔内闭合术,静脉激光腔内电凝术,透光直视旋切术,内镜下交通静脉离断术,硬化剂治疗等。相较于传统手术,微创治疗具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、美观等特点。泡沫硬化剂就是一种经济安全、快捷高效、不影响美观的微创方法,可以单独应用,也可以与其他微创方法联合应用,正日益受到临床医生和和患者的推崇。
1.作用机制
   聚多卡醇1936年作为局麻药被德国引进,却发现存在血管炎症、闭塞等副作用,1963年Henschel等对其做了深入研究后,首次报道了聚多卡醇的硬化剂治疗效果【1】。其通过与内皮细胞细胞膜脂相互作用,损伤内皮细胞,导致内皮脱落,这种细胞损伤及继发的血栓形成是硬化剂治疗的药理作用基础[2]。注入静脉血管后,可迅速导致静脉痉挛、贴壁,促进血管内血栓形成,附着于注射部位,继而产生血管炎性病变和纤维组织增生,通过持续压迫使静脉管腔使之塌陷,纤维化条索代替病理性血管,导致病理性血管永久闭塞,从而达到硬化目的[3]。
2.配备方法
   采用Tessari方法制备泡沫硬化剂。使用1个5ml注射器与一个10ml注射器,1个22-25G蝶型穿刺针,5ml注射器抽取2ml聚多卡醇,10ml注射器抽取空气8ml,两个注射器分别与三通阀相连,三通阀完全打开推注注射器内药液10次后,缩小通道口,再次推注10次,配出10ml微泡沫硬化剂。
3.手术方法
   患者取仰卧位,术前治疗部位曲张静脉皮肤备皮并作走形标记,局部喷雾消毒。用5ml注射器抽取已制备泡沫硬化剂,分多次多点注射,一般选择4-8穿刺点,每个穿刺点注射泡沫硬化剂≤2ml。穿刺针与皮肤成45°-60°角穿刺进入曲张静脉,回抽血流通常后缓慢推注,推注时可见原曲张静脉塌陷或颜色消失,推注完毕立即纱布按压。总注射量≤10ml,注射完毕棉垫加弹力绷带偏心加压包扎。嘱患者平卧位屈伸踝关节5分钟后步行20分钟,若无不良发应即刻离院。术后72小时可拆除弹力绷带,改为穿医用弹力袜至少4周,术后1、3、6月随访。若病变范围广泛需再次治疗者,间隔时间至少1月。
4.适应症与禁忌症
   适应症:(1)单纯大隐静脉反流,大隐静脉主干直径≤8mm且主干无粗大交通支。(2)单纯大隐静脉反流,大隐静脉主干直径﹥8mm;但不适合接受麻醉或开放性手术治疗者。(3)大隐静脉反流合并轻中度深静脉功能不全。(4)大隐静脉反流合并轻中度深静脉功能不全;大隐静脉主干直径≤8mm,有小腿交通静脉反流。(5)大隐静脉反流,大隐静脉主干直径>8mm,大隐静脉高位结扎术,联合主干、属支的泡沫硬化治疗。(6)下肢静脉曲张手术治疗复发的补充治疗。(7)腔内热消融术完成曲张静脉主干,针对小腿段曲张的属支的泡沫硬化治疗。
   禁忌症:(1)已知对硬化剂过敏;(2)急性深静脉血栓、肺栓塞或有血栓高危因素;(3)硬化治疗区域局部感染或重度全身感染;(4)长期不能行动和卧床;(5)已知的症状性右向左分流(例如症状性卵圆孔未闭)。(6)有严重动脉闭塞性疾病。(7)妊娠期妇女。(8)既往硬化治疗发生视觉障碍或神经系统功能障碍者[4]。
5.并发症和不良反应
   大量研究显示,下肢静脉曲张的泡沫硬化剂并发症和不良反应发生率低。张立伟等[5]在一组总计15项研究中探讨泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的并发症和不良反应,结论显示:在泡沫硬化疗法的过程中出现的并发症和不良反应的发生率分别为: 色素沉着5. 94%、血栓性浅静脉炎2. 39%、浅静脉炎1. 11%、视觉障碍1. 32%、头晕0. 17%、皮肤坏死和皮肤溃疡0. 98%、深静脉血栓形成0. 77%。且多与患者选择、操作者技术、泡沫硬化剂制作方式、硬化剂的种类和剂量、起泡剂的种类等因素有关。Luebke等[6]研究了随访一个月以上的泡沫硬化剂疗法的病例,其中肺栓塞发生率为1/1753,深静脉血栓发生率为23/9740,皮肤坏死发生率为8/7221,视觉障碍发生率为58/9294,头疼头晕发生率为57/7122,皮肤色素沉着发生率为268/1276,局部神经损伤发生率为3/8464。泡沫硬化疗法的严重并发症是罕见的,短暂、轻微的并发证较常见。在并发症的发生机制上大部分是不确定的, 需要更多的基础研究以阐明其发生机制和病理生理学机制,以便制定更好的应对措施。
6.疗效评价
   泡沫硬化剂对治疗下肢静脉曲张有确切疗效,李涵泊等[7]作出将治愈标准定义为:1周后曲张静脉触诊均变为硬条索状,未触及柔软曲张静脉,3个月后未诉有明显曲张静脉。应用泡沫硬化剂疗法的562例患者613条静脉曲张患肢,1次治疗后治愈率为98.2%(602/613),2次治疗后治愈率为100%。但国内缺少治疗后超过10年随访患病例,5年随访病例也罕见报道。
7.结语
   泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张作为一种近年来发展最为迅速的微创疗法之一,有着其得天独厚的优势:费用低,安全性高,适用人群广泛,操作快捷,疗效显著。在更多的基础研究与临床应用的结合背景下,泡沫硬化剂疗法将会逐渐完善并得到更广泛的应用。

参考文献
[1]Weiss RA,Feied CF,Weiss MA.Vein Diagnosis and Treatment:a Comprehensive Approach[M].New York:MaGraw Hill,2001.16.
[2](Maresa Brake,Mbbs BSc,Chung S,el al.Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins{J}.Vase Surg,2013,57(8):860-868.
[3](Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW, et al. Guidelines of care for,sclerotherapy treatment of varicose and teleangiectatic leg veins[J].J Am Acad Dermatol, 1996, 34:523-528.
[4]中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗指南.
[5]张立伟△,郭修海,黄智勇,金辉.
[6]Luebke T,Brunkwall J.Systematic review and meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration,endovenous laser therapy,and foam sclerutherapy for primary varcosis.J Cardiovasc Surg,2008,49:213-233
[7]李涵泊,庄乾雷,盛春雷,贾蔷,聚桂醇泡沫硬化剂在下肢静脉曲张治疗中的应用[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(2):221-223.


    2016/4/27 9:31:38     访问数:1209
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