腘静脉置管溶栓治疗急性左下肢混合型深静脉血栓临床分析

   急性下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 是临床常见疾病, 如栓子脱落可发生致命性肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),严重者可发生猝死。如得不到及时治疗,未能及时清除血栓,远期可形成深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome ,PTS), 严重出现小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、湿疹样皮炎,甚至形成经久不愈的慢性溃疡。传统的治疗方法存在血栓清除不彻底、出血并发症高等缺点[1]。第九版美国胸科医师学会(ACCP)指南认为[2],对于急性中央型或混合型深静脉血栓,推荐首选置管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT),在预防PTS上具有更高的价值。我科2014年1月--2016年1月经多普勒超声确诊的1066例急性左下肢DVT患者为研究对象,采用下腔静脉滤器置入加置管溶栓,取得满意疗效, 现报告如下:
1 资料与方法
   1.1 一般资料 2014年1月--2016年1月经多普勒超声确诊的106例急性左下肢混合型DVT患者,采用下腔静脉滤器及置管溶栓治疗。其中男66 例, 女40 例, 平均年龄(53±11.3) 岁, 左下肢101 例, 右下肢35 例。患肢均出现肿胀疼痛、肌肉张力高、凹陷性水肿等临床表现,发病时间<14 d, 无溶栓、抗凝治疗禁忌证, 根据患者意愿同意下腔静脉滤器植入及置管溶栓治疗。全组患者均行患肢深静脉顺行造影和下肢深静脉彩超检查, 明确DVT 诊断及血栓累及部位和范围。
   1.2 治疗方法 所有患者均行下腔静脉滤器置入及经腘静脉彩超定位下穿刺置管溶栓治疗。以Seldinger´s 法穿刺股静脉, 造影证实下腔静脉通畅并测量直径, 定位右肾静脉开口, 将滤器置入下腔静脉内, 在右肾静脉开口下方1cm。患者改俯卧位, 彩超定位腘静脉,5 F鞘顺行穿刺。造影明确血栓栓塞范围,确定左髂静脉有狭窄或者完全闭塞后,6mm球囊扩张髂总静脉狭窄或者闭塞处。在完全闭塞的情况下,导丝不易通过,可以用肝素生理盐水反复快速注入,将闭塞的髂静脉冲出小的缝隙,导丝可以顺利通过。在后撤球囊时,用球囊分段挤压血栓,尽量将血栓挤碎。透视下置入溶栓导管至血栓近心端,经导管内溶栓,起始剂量为生理盐水80ml+尿激酶30万U,每次20ml,以10ml/秒的速度冲出,压力设定为400KP,使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加。固定溶栓导管后,连接微泵注射器,持续泵入尿激酶40万-60万U/d,持续时间2-5天。监测出凝血时间、血常规及D-二聚体,如纤维蛋白原<1.0g/L,停止溶栓治疗。术后根据D-二聚体升到高峰后下降及下肢肿胀缓解情况,再次经导管造影明确溶栓效果,并可适当调整导管头位置。如造影发现血栓被清除,则应用12-14mm球囊扩张狭窄或闭塞的髂总静脉,同时取出滤器。后期正规华法林抗凝治疗,将INR控制在2-3之间。或采用利伐沙班抗凝治疗。
   1.3 疗效评估标准 3.1、肢体周径: 治疗2~7 d,下肢肿胀、酸胀不适感等症状明显缓解。膝上15 cm 及膝下10 cm 周径比较。3.2、参考Porter 等[3,4]提出的标准,采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评价。静脉通畅评分计算方法:静脉通畅率=( 溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/ 溶栓前静脉通畅评分×100%。
   1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差( x±s) 表示, 采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2、 结果
   2.1、106 例患者经导管溶栓治疗后, 症状均得到明显改善。膝上周径减少(5.2±0.9)cm,VS(1.7±0.6)cm, 膝下周径减少(3.6±0.4)cm,VS(1.4±0.2)cm。治疗前后差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗前后均行深静脉造影检查, 治疗前静脉通畅评分为术前、后静脉通畅度评分显著改善(8.7±1.3 VS 2.1±0.9,P<0.05)。
   2.2、有13例出现PE,行导管溶栓治疗, 复查肺动脉CT 血管造影(CTA) 提示血栓部分或全部溶解, PE 症状明显改善。82例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器, 另24例患者拒绝取出。12例导管溶栓治疗后取出滤器内有血栓,治疗过程中未见滤器明显移位、变形、下腔静脉破裂穿孔等。
   2.3 全组106例患者中有88例导管溶栓治疗后造影显示髂静脉存在狭窄、闭塞。其中76例行球囊扩张治疗,12 例仅行球囊扩张+支架植入治疗。治疗后造影显示静脉通畅良好, 无明显并发症。
   2.4 并发症:两组均无死亡病例,未出现致死性肺栓塞。有3 例出现腘窝穿刺点出血,经加压包扎停止;1 例出现血尿;1例出现肝素诱导性血小板减少,予以停用肝素后自行恢复。


左股静脉溶栓前后对比及左髂静脉溶栓前后对比。

球囊扩张后造影显示髂静脉通畅,但仍有狭窄。
3讨论
   急性下肢深静脉血栓形成已经成为一种常见病及多发病,近年来发表率逐渐增加。对于急性下肢深静脉血栓的治疗目标是,预防及减少肺栓塞的发生,特别是大面积肺栓塞的发生,清除血栓,保护深静脉瓣膜,减少深静脉血栓后综合症的发生,提高患者的生活质量[5]。同时,尽量减少尿激酶等溶栓药物的用量及使用时间,避免颅内出血等并发症的发生。现将我们的经验总结如下:
   1、下腔静脉滤器的置入及回收:对于下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器主要是防止肺动脉栓塞的发生。当肺栓塞风险很小或不存在是,应及时将滤器回收[6]。在所有置入滤器的患者中,滤器中存在血栓的发病率为12-19%。如果滤器存在大块血栓,也会增加回收过程中的肺栓塞率[7]。我们在溶栓结束后,如果股静脉及髂静脉血栓已完全溶解,则及时取出滤器。我国的专家共识中也指出[8]:造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失,可以取出滤器。
   2、溶栓导管入路:溶栓导管的入路主要有以下几种,颈内静脉、健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉及患侧小隐静脉等方法。不同入路各有其优缺点,我们常采用的是经患侧彩超定位下穿刺腘静脉,彩超定位下穿刺成功率高,并发症较少。但患者需要采取俯卧位,在行滤器置入后需要改变病人体位。优点是顺血流方向,不易损伤瓣膜。也有不改变体位,通过小隐静脉切开置管溶栓,也取得良好的效果[9,10]。
   3、CDT治疗:目前导管接触溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段之一,使得深静脉主干通畅性的恢复、深静脉瓣膜功能的保存等方面得到了很大的提高。具有创伤小,并发症少,溶栓效果好,成功率高等特点得到广泛应用,后期可明显降低血栓后综合征的发生率[11,12]。Patterson[13]等指出,导管直接溶栓与全身抗凝相比,具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症等优点。存在髂静脉闭塞时,流出道不通畅,静脉内血液淤滞,仅仅行CDT溶栓效果可能较差。我们采用的办法是将造影明确左髂静脉有狭窄或者完全闭塞后,6mm球囊扩张髂总静脉狭窄或者闭塞处。在完全闭塞的情况下,导丝不易通过,可以用肝素生理盐水反复快速注入,将闭塞的髂静脉冲出小的缝隙,导丝可以顺利通过。先用小球囊扩开后,建立部分流出通道。激发全身纤溶系统与局部血栓充分作用,溶栓效果较佳,同时避免用大球囊扩张后,将血栓顺流冲入下腔静脉。在后撤球囊时,用球囊分段挤压血栓,尽量将血栓挤碎。溶栓导管溶栓时,利用高压注射器冲击注入血栓内,起始剂量为生理盐水80ml+尿激酶30万U,每次20ml,以10ml/秒的速度冲出,将血栓冲碎,使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加,增强了溶栓药物的溶栓效果。利用该方法可以减少尿激酶的用量及使用时间,减少颅内及消化道出血并发症的发生。美国介入放射学会也建议尽量缩短灌注溶栓时间,减少出血并发症的发生[14].我们该组病例中未出现上述并发症。但出现了1例以发热为首发表现的肝素诱发性血小板减少,经停用肝素后血小板恢复至正常,后期正规抗凝治疗。
   经腘静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成患者具有见效快、治愈率高等特点,经患肢深静脉置管溶栓时尿激酶直接注入血栓处,局部浓度高,使血栓清除快,效果显著,症状缓解明显,能够迅速恢复深静脉血流,值得临床推广。

参考文献:
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[5]蒋忠铭,徐清华.经小隐静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志,2010,19:944-946.
[6]卢明书,张启文,赵志强.可回收下腔静脉滤器的临床应用[J]国际外科学杂志,2010,10(37):697-700.
[7]Kaufman JA,Kinney TB,Streiff MB,et al.Guidelines for the use of retriebable and convertible vena filters:report from the Society of Interventional Radiology multidisciplinary consensus conference[J].J Vasc Interv Radiolo,2006,17(3):449-459.
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    2016/4/27 9:03:02     访问数:1434
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