急性右心衰竭的诊治进展

作者:韩秀敏[1] 李璟昊[1] 
单位:北部战区总医院[1]

   右心衰竭(right heart failure,RHF)是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍,不足以提供机体所需的心输出量时所出现的临床综合征。RHF可以单独存在,但更常见与左心衰竭并存;RHF分为急性和慢性心衰,急性RHF包括如下两类:新发急性心力衰竭与急性失代偿性心衰(多见)。
   美国及欧洲的流行病学数据显示,急性RHF在急性心衰发病中所占比例为3-9%,住院死亡率为5-17%。我国目前尚无确切数据。RHF病因复杂,涉及多个学科,处理和预后存在较大差异。RHF病残率和病死率高于左心衰,日益重视。
一、急性右心衰竭的诊断
   根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》,RHF诊断标准建议:存在可能导致RHF的病因,有RHF症状和体征,存在右心结构/功能异常/或有心腔压增高的客观证据。急性RHF可根据病因(如急性肺栓塞或急性右心室梗死)导致急性发作的低血压和休克而诊断。
   1. 病因:①右心室压力/容量超负荷:压力超负荷,如急性肺栓塞、肺动脉高压;容量超负荷,如瓣膜断裂、感染;②右心室心肌自身病变,如急性右心室梗死、严重感染;③复杂性先天缺陷、心脏手术围术期。
   2.临床表现:右心室舒张和收缩功能不全、低心排,出现呼吸困难、心悸;体征表现为颈静脉怒张、肝大、腹水等,运动不能耐受和疲乏,低血压低心排,尤其伴房性和室性心律失常。
   3.右心功能及肺动脉高压评估
   超声心动图:操作简便、易行。①2015ASE成人心腔定量测量指南将超声心动图评估右心室功能分为右心室整体功能(Tei指数)、右心室整体收缩功能(FAC、三维RVEF)、右心室纵向收缩功能(TAPSE、S/S’)三部分。②评估肺动脉高压概率:三尖瓣返流峰值速度结合其他支持肺动脉高压的超声征象进行分层(见表1-2)。


   心脏磁共振(MRI):准确、耗时,不利于急性RHF紧急评估。
   右心导管检查:是肺动脉高压的诊断和评估的金标准。临床常用的监测指标有:右心房压、右心室压、肺动脉压、肺血管阻力、心脏指数,并可检测各部位的血氧饱和度。
生物标记物:脑钠肽(BNP/NT-proBNP)、cTnT、血尿酸、可溶性ST2等。
二、急性右心衰竭的治疗
   1. 治疗原则:积极治疗原发病,减轻心脏前后负荷,增强心肌收缩力;维持窦律、心房正常顺序和间期、左右心室收缩同步;针对不同阶段给予相应的防治措施。
   2. 一般治疗:
   控制液体潴留、限盐、测量体重;SaO2<90%常规氧疗,PO2<60mmHg持续低流量吸氧,必要时予以呼吸机辅助。识别/去除诱因,40%RHF患者存在诱发因素。低心排/静脉压升高者可能存在肠粘膜屏障功能下降,肠内细菌和内毒素是感染的主因;房速、房扑、房颤患者需要纠正心律失常,常用方法为胺碘酮、电复律及射频消融治疗,避免使用或禁用β受体阻滞  剂。
   3.病因治疗
   RHF病因多样复杂,需针对于不同病因制定个体化治疗策略。如急性肺栓塞所致的RHF需要再灌注与抗凝治疗;急性右室心肌梗死所致RHF注意及时扩容,尽早进行冠脉血运重建;肺动脉高压所致RHF需要靶向药物及外科等治疗;右心瓣膜病进行瓣膜成形或替换术;先天性心脏病导致RHF需矫正畸形等。
   4.药物治疗
   药物治疗包括:①改善前负荷:合理使用利尿剂,避免过度利尿导致血压降低;②改善后负荷:临床根据功能分级单用或合用肺动脉高压靶向药物;③改善心肌收缩力:正性肌力药物;④地高辛:可提高心输出量,降低心室率,长期应用资料有限;⑤防治心律失常,维持体循环血压。
   2015年AMBITION研究(国际多中心随机对照研究)发现与单药治疗组相比,安立生坦与他达拉非初始联合治疗肺动脉高压明显降低临床失败事件的风险。该研究首次证实尽早联合治疗可更多获益。需强调,RHF患者应避免使用ACEI、ARB及硝酸酯类药物和硝普钠等扩血管药物,否则会加重病情。
   急性血流动力学紊乱RHF患者常需使用正性肌力药物及血管升压药物,可以改善心肌收缩力,增加心输出量。临床最常使用多巴胺和多巴酚丁胺,重症患者可用米力农、左西孟旦;患者血压很低时可用去甲肾上腺素。若心室率超过120次/分,频发室性早搏,则不主张应用多巴胺。
   5.非药物治疗
   药物治疗无效时可选择进行房间隔造口术(IIb C)。早期报告显示手术死亡率为15%,但患者死亡风险可随术者操作经验的积累而降低。其数据显示:存活中位数为60个月,单纯造口组53个月,造口联合药物治疗组83个月。
  对于慢性血栓栓塞性肺高压所致RHF,指南推荐的手术治疗为肺动脉血栓内膜剥脱术(I B),手术死亡率为2.3%~24%,一组441例患者围术期生存率为97.7%,6年及以上存活率为75%~92.3%;介入治疗为经皮肺血管成形术(IIb C),Broch K等报告该治疗可改善右心功能。
   针对于RHF患者,在特定情况下(如右室心梗、急性肺栓塞、心脏移植失败后等)可以进行紧急机械循环辅助支持治疗。最为关键的是进行机械辅助治疗时机的把握,这样可以避免不可逆的器官再灌注损伤。ECMO或生命支持(ECLS)可以经皮介入植入,在未来可以作为短期器械辅助治疗的方式。
   综上所述右心衰竭是一种多学科疾病,需要多学科协作治疗,对患者进行综合性管理。


 


    2016/4/26 14:02:34     访问数:1894
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏