冠状动脉穿孔及处理策略

   冠状动脉穿孔是指对比剂或血液经明确的冠状动脉撕裂处流至血管外,是冠状动脉介入治疗中少见但非常严重的并发症,若发现和处理不及时,部分患者短时间内可发生心脏压塞,常可危及患者生命。
1. 冠状动脉穿孔分型及发生率
   Ellis等根据冠状动脉造影特点将冠状动脉穿孔分为三型(见表1)。 冠状动脉穿孔的Ellis分型有助于判断穿孔的预后,I型穿孔多是良性,有迟发心脏压塞可能,II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张处理后,死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。而大部分Ellis分型的IIIa型穿孔进展迅速并出现心包填塞,常需要急诊外科手术,IIIb型穿孔相对稳定,但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。早期有关冠状动脉穿孔预后的报道显示,冠状动脉穿孔后的死亡率约0~9%,心肌梗死约4~26%,急诊外科手术24~36%,大约34%的患者需要输血。最近公布的一项包括38559例患者的研究显示,冠状动脉穿孔后19.4%的患者出现心包填塞,34.7%的患者急诊外科搭桥,院内死亡率为16.7%,其中50%不良后果是由于III型冠状动脉表穿孔所致。国外研究发现,在单纯球囊成形术时代,冠状动脉穿孔的发生率为0.1%~0.4%。在新器械(支架、旋切、旋磨等)时代,其发生率可达0.5%~3.0%(见表2)。 近年来,随着慢性闭塞病变介入技术的进展和药物洗脱支架的广泛应用,其发生率还有增高的趋势。在当代PCI条件下,更应积极预防和正确处理冠状动脉穿孔。
表1. 冠状动脉穿孔分型


表2.不同器械引起冠状动脉穿孔的发生率

2. 冠状动脉穿孔相关危险因素
   冠状动脉穿孔的发生与患者的临床情况、冠状动脉病变特征以及介入治疗时选择的器械等多种因素有关。
   (一)患者的临床危险因素
   高龄,高血压,不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗时冠状动脉穿孔的发生率相对较高(见表3)。
表3. 冠状动脉穿孔发生的临床危险因素

   (二)解剖危险因素
   严重钙化病变、慢性闭塞病变、成角病变、严重扭曲病变、小冠脉病变、分叉病变等严重增加冠脉穿孔的危险性(见表4)。Aziz等的研究发现,CTO病变介入治疗时冠状动脉穿孔的发生率高达2.1%。以下CTO病变进行血运重建时,冠状动脉穿孔的发生率可能更高。1.完全闭塞和次全闭塞,后者因闭塞后血管有缓慢的1级血流,导丝较容易通过,同时可指引导丝的方向,其成功率略高于完全闭塞;2.闭塞时间>3个月;3.闭塞长度>15mm;4.闭塞端的形态为齐头;5.闭塞端无边支血管开口;6.闭塞端存在桥侧支;7.闭塞血管段有扭曲;8.闭塞病变近端重度扭曲;9.严重钙化病变;10.近端弥漫病变的闭塞。
表4. 冠状动脉穿孔发生的解剖危险因素

   (三)器械危险因素
   据报道冠状动脉穿孔多由球囊、支架、导丝、远端保护装置、经皮血管内超声导管及其他切削斑块装置引起,其中I穿孔多由导丝引起,II型和III型穿孔多由支架和球囊等器械使用不当所致。偶见由于造影剂用法不当引起的冠脉穿孔。
   1.导丝是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械,尤其是超滑和硬导丝,主要原因是导丝在通过闭塞病变时进入夹层,如未及时识别,继续前行进入心包或心腔,更为严重的是导丝进入夹层后又用球囊扩张。Witzke等报道导丝所致的冠状动脉穿孔的比例高达55%,导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生,也可因为置于血管远端的导丝所致,导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。
   2.球囊直径过大,尤其当管径与球囊直径的比例≥1:1.3、压力过高时病变部位撕裂、穿孔发生率增加,北美和欧洲一项1238例PCI术回顾分析提示切割球囊成型术发生冠脉穿孔的比例高于应用普通球囊的手术(P=0.03)。
   3. 在应用较硬或带有亲水涂层的导丝到达血管远端或分支后继续用力推送,导致穿出血管。
   4. 在应用旋磨、旋切、激光消融等技术的过程中,由于各种能量性质不同,穿孔的比例较高。Ellis等研究发现II和III型穿孔80%。
   5.在PCI过程中置放临时心脏起搏器,有起搏器电极头穿破右心室的报道。
   (四)操作危险因素
   冠状动脉内消斑治疗(如旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型)时冠状动脉穿孔的发生率是单纯球囊扩张成型术时的5~6倍,对偏心病变、长度>10mm的病变或迂曲病变进行旋磨治疗,使用较大型号的消斑器械治疗分叉病变或者严重的成角病变使冠状动脉穿孔的几率增加。但目前在世界范围内,冠状动脉内消斑器械治疗的比例较前明显下降,导丝仍是导致冠状动脉穿孔的最主要的器械之一。同时实施冠脉介入治疗医师的手术和临床经验以及技术操作是冠脉介入治疗成败的关键。这要求手术医师要具备丰富的影像学知识、冠状动脉解剖学知识、丰富的冠状动脉介入治疗经验,充分了解各种冠脉病变的特点,熟练掌握各种介入治疗器械的特性,合理选择手术器械和安排介入治疗顺序,严格按照操作规范手术,只有这样才能最大限度减少手术并发症,提高PCI成功率。
3.冠状动脉穿孔的临床表现
   血管穿孔的临床症状依其出血量的多少和速度不同,轻者无明显症状,严重者在短时间内即可发生心脏压塞。另外,出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应,出现心前区疼痛,心肌酶增高。I型或II型穿孔出血速度较慢,患者早期无症状,后期出现持续性低血压、心率增快、胸闷、气促及大汗等,而且补液及使用升压药疗效难以凑效。出血局限于心内膜下时,出现心内膜下血肿,患者可出现持续胸痛、胸闷,心电图无ST-T改变,且心率增快、血压降低等表现,积血一旦破入心包,即发生突然心包填塞。由于患者常有术前禁食、呕吐、出汗、术中出血、边支受压及术后迷走神经反射等情况,与上述表现有相似之处,易引起混淆。因此,必须强调,术后出现上述情况必须除外冠脉穿孔的可能,术后血流动力学监测、及时反复心脏超声检查对明确诊断很有帮助。必要时应当机立断,及时再次冠脉造影检查。对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外,应注意排除冠脉穿孔,后者不会被硝酸甘油缓解。
4.冠状动脉穿孔的诊断
   4.1 常根据以下几点判断冠状动脉穿孔:
   1)冠状动脉造影可见到造影剂外溢
   2)心包内造影剂滞留影
   3)超声心动图见到心包积液
   4)心电图异常
   5)新发生的胸痛
   4.2 术中及术后心脏压塞的诊断:
   1)术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞,静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法。
   2)X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱或消失需考虑心脏压塞,RAO 30度透视下心影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症状可确诊心脏压塞,如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示心脏压塞。
   4.3 血流动力学改变注意冠脉穿孔可发生在术中或术后数小时或数天发生(迟发),对于术中有较深夹层者应严格监护,重复造影可发现延迟穿孔;其次小的游离穿孔术中不易发现,但仍会导致心脏压塞,术中及术后需加强临床观察,以便及时发现和诊断心脏压塞;对于术中出现的难以纠正的“迷走反射”尤其要提高警惕;对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外,应注意排除冠脉穿孔,后者不会被硝酸甘油缓解。
5.冠状动脉穿孔的处理
   冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定, 应首先考虑解除心脏压塞,必要时手术治疗。
   (一)非外科处理方式包括:
    1)持续低压力球囊扩张
   冠状动脉穿孔确定,将球囊(球囊/血管比0.9~1.0)送至穿孔部位的近端,以2~6atm压力充盈球囊,造影证实完全封闭破口后持续10~15min。如未完全封闭破口,可再次以低压持续扩张15~45min。此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。
   2)带膜支架
   若持续低压球囊仍不能封闭破口,应立即在破口处植入聚四氟乙烯带膜支架。植入时要求支架准确定位,避免过度用力推送支架引起脱落,带膜支架往往需要高压扩张方能完全展开。对于III型穿孔,一般需要植入带膜支架。由于大多数导管室未备带膜支架,可使用自制带膜支架封堵,自制带膜支架常用夹心法,有报道将球囊剪断(远端少剪保持较小直径),近端根据需要长度剪断,然后套于常规支架上送入破裂部位,释放支架,覆盖破损部位。前者为管壁三层支架,且费用昂贵,而后者为两层支架,造价低廉。
   3)拮抗抗凝作用
   I型和II型穿孔早期应在努力封都破口的同时继续抗凝,以防止冠状动脉内血栓形成。如果破口较大(严重的II型或III型)、长时间球囊扩张封堵后仍有造影剂持续外渗时,应立即停用肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。可用鱼精蛋白中和肝素,使ACT<200秒。术前应用阿昔单抗患者,可输注血小板6~10单位来中和,但对替罗非班和埃替非巴肽无效,目前尚无对替罗非班或埃替非巴肽的对抗剂。
   4)心包穿刺术
   冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞, X线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生,应立即考虑行留置式心包穿刺引流,不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血。穿刺部位常用剑突下或经心尖部位。最好在超声引导后透视下进行。进入心包腔后注射少量造影剂证实,方可置入引流管。
   5)栓塞治疗
   如冠脉穿孔持续外渗又不适合外科修补术(小血管、末梢血管、供血区域非常局限、本身是闭塞病变)、特别是血管远端,可偿试通过微导管行弹簧圈或明胶海绵封堵。有通过微导管或OTW球囊注射凝血酶100-200U成功的报道。在球囊封堵的同时,取自身脂肪组织粉碎后穿在另一根导丝导丝上用球囊导管推入破裂部位(羊肉串法)封堵简单实用。丝线封堵法为取4号丝线剪成长度约1.5cm数根,分别放入1ml注射器口。经微导管用1ml注射器将丝线迅速推入血管。
   (二)外科治疗
   大约有30~40%的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治疗,老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差,对于穿孔比较大、伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定,经过非外科手术方式处理后病情仍控制不佳者需紧急进行外科手术治疗,如有可能,应使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室。外科手术的目的是控制出血、修复穿孔或结扎血管,同时行CABG术。手术指征:1.冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血;2.血流动力学不稳定;3.非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续。
6.冠状动脉穿孔的预防
   预防穿孔并发症发生,最重要的是术者应在术前详细询问病史,完善相关检查,做到心中有数。例如详细询问患者心梗的发病情况,可大致判断闭塞时间;询问心绞痛的发作频度和进展情况,可判断斑块病变的稳定程度。仔细阅读造影录像,详细分析病变血管的走向、病变的性质、形态特征和侧支循环情况,对决定手术策略和选择手术器械至关重要,而后者正是导致手术成败、并发症是否发生的重要因素。
   1.导丝
   对于普通病变,尽量选择非亲水性导丝,即使是很软的亲水涂层钢丝也有可能穿出血管远端进入心包,在整个介入治疗过程中,避免粗暴操作,尤其是加硬或超滑导丝,应始终监看到导丝的头端;同时避免使用中等以上硬度导丝,即使使用也应多体位投照,确保钢丝走行于血管真腔。介入治疗过程中必须始终保证导丝尖端顺滑的通过病变并保持对导丝良好的操控性,在手术过程中应注意调整导丝张力,以防导丝穿出血管。术中要抓住指引导管,固定导丝,避免导丝过远。如果导丝可能进入假腔(前端被“咬住”、导丝尖端摆动异常活跃、尖端活动受限、前端塑形消失或严重变形、前行受阻、持续造影剂滞留),务必回撤并确认无穿孔发生,并重新定位导丝,切忌盲目进行扩张。在手术中,识别通过闭塞病变部位的导丝是否在真腔内尤为重要。判断导丝是否在真腔内的方法主要有以下几种:(1)导丝通过病变后,其尖端运转灵活,导丝塑形存在,且可进入相应的分支,说明导丝在真腔内,反之,导丝尖端塑形消失或变形,操纵失灵,推送困难提示导丝则进入夹层,此时应回撤导丝,重新定位。(2)导丝进入血管远端后,退回导丝至闭塞段远端附近,重新推送导丝至血管远端,如仍沿原路径前进,可以证实未刺破血管进入心包腔。(3)多体位投照,观察导丝走向是否与血管走向的方向一致。(4)延长造影时间,观察侧支循环逆灌到闭塞血管远端的显影情况,确定导丝是否在血管腔内。(5)穿刺对侧动脉再置入一根造影管,在对侧供血动脉造影,观察逆灌显影确定导丝的位置。(6)应用OTW球囊,将球囊沿导丝滑向闭塞病变的中远段,撤出导丝,经中心腔注入造影剂,观察闭塞远端血管显影情况,如闭塞远端及分支显影正常,则证明导丝及球囊均在真腔内,可由远及近扩张病变。
   2.球囊和支架
   预扩张应选择合适大小的球囊,采用适当的扩张和释放压力,压力应逐渐增加和减小,以防病变部位严重撕裂,导致血管穿孔。支架释放后的后扩张时,应确保球囊在支架内,而避免球囊的“肩部”过多地伸于支架外部扩张,避免造成支架边缘破裂穿孔。应精确定位,选择足够长度支架、尽量使其两端位于正常血管段,保证血管具有相当的径向扩张适应度;应仔细阅读支架释放压力表,目前不少支架采用的是半顺应球囊装载,因此不易过高压力扩张;当支架已经释放完成、仍留有残余狭窄时,再行后扩张忌用过大过长球囊、高压力反复扩张。在串联连接两个不同尺寸支架时,尽量选择直径相近的支架,用大尺寸支架球囊扩张连接部时应特别注意压力不得过高。
   3.其他器械的使用
   对于冠状动脉夹层,不宜采用冠状动脉定向旋切治疗,此时选用支架覆盖较为可靠和有效。旋磨时选择合适大小的磨头,避免强行推送。

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