右心衰竭诊治进展

   心力衰竭包括左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。多种心肺疾病发展到一定阶段就可以引起右心功能不全甚至衰竭。
一、病因和临床表现
   任何损害右心功能的因素均可能会引起右心衰竭。如果通俗地将右心比喻成一个血泵,导致这个泵衰竭的原因众多,但主要包括三类:(1)流入端收集过多的血液,长期的容量负荷太重,使得右心功能减退甚至衰竭,常见于右心瓣膜疾病如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等;(2)泵排出端阻力太大,右心需要更大地做功才能将血液排出,久而久之便可出现右心功能衰竭,常见于各种类型的肺动脉高压和肺栓塞;(3)泵自身功能衰竭,如右心室心肌自身病变,临床常见的右心室心肌病或右心室心肌梗死。
   右心衰竭的临床表现主要包括两个方面:(1)右心排出血量减少引起的运动耐力下降:使患者感觉气促、胸闷,乏力,活动时加重,我们日常生活中对于存在右心衰竭高危因素的患者如果出现运动耐力下降时,应予重视;(2)体液潴留引起的水肿:患者可出现下肢水肿、腹水、胸水、全身水肿。当出现胃肠道水肿时,可出现腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘症状。
二、辅助检查和诊断
   诊断右心衰竭需要具备:(1)右心衰竭的临床表现;(2)辅助检查提示存在右心衰竭的客观证据。
   临床上哪些检查可以提示右心衰竭呢?首先,心电图尽管对右心衰竭诊断无特异性,但可提示右心房扩大、右心室肥厚,明确心律失常。X线胸片征象可表现为右心房、右心室扩大或全心扩大,还可以为右心衰竭的病因诊断提供线索。超声心动图可了解心脏的结构、功能,是否存在先天性心血管异常,估测肺动脉收缩压,是筛查右心衰竭病因和监测病情的重要手段。心脏磁共振可以较为准确评估右心功能。右心导管检查是有创检查,是确诊肺动脉高压的金标准,还能测定一些反映右心功能的指标:如混合静脉氧饱和度、心指数和肺血管阻力。此外,B型利钠肽作为右心衰竭的标志物,在判断病情严重程度和预后方面也具有重要的价值。
三.治疗
   治疗原则包括去除诱发右心衰竭的因素,减轻体液潴留引起的水肿,降低肺动脉压力,增强心肌的收缩力,积极治疗导致右心衰竭的原发疾病。
   (一).去除诱发右心衰竭的因素:常见的有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。右心衰竭患者应注意避免受凉感冒,在病毒流行季节应少去人流密集的场所,注射流感疫苗预防流感,出现感染、发热时应及早治疗。适当限制盐的摄取。戒烟戒酒。对于血氧饱和度低于90%的患者常规进行氧疗,注意心理和精神方面的疏导和治疗,参加适当的康复治疗如呼吸锻炼和运动治疗。
   (二).减轻体液潴留引起的水肿,优化容量:适当使用利尿剂可以减轻水肿,使用利尿剂治疗期间必须密切监测血压、血气、血电解质,防止患者体内电解质紊乱和酸碱失衡。
   (三).增强心肌收缩力及血管活性药物:洋地黄类药物(如地高辛)可以增强心肌收缩力,减慢心室率,改善患者的症状;右心衰竭患者可以酌情使用小剂量的洋地黄类药物。当合并低血压时可以应用多巴酚丁胺和多巴胺提升血压,增强心肌收缩力,改善心功能。此外还可以用左西孟旦和米力农改善心功能。
   (四).原发病因的预防和治疗
积极预防和治疗原发疾病是降低右心衰竭发生的至关重要措施。肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺间质病等)引起的右心衰竭,应积极控制肺部病变,只有在改善氧合及控制感染的基础上,同时采取对症治疗,才有可能纠正右心衰竭。对于急性肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭,采取溶栓或抗凝治疗,积极预防静脉血栓形成;对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者应该积极评估肺动脉血栓内膜剥脱术的手术指征;因三尖瓣瓣膜本身病变所致右心衰竭需要进行瓣膜置换手术;继发于左心衰竭的右心衰竭,应积极治疗原发左心疾病(左心瓣膜病、冠心病、高血压病、心肌病等);急性右心室心肌梗死时应采取冠状动脉血运重建治疗。
   (五)肺动脉高压(PAH)所致右心衰竭的治疗策略
  引起右心衰竭的病因中,动脉性肺动脉高压(PAH)因其发病年龄早,预后较差,是目前右心衰竭治疗的重点,PAH所致右心衰竭往往比其他原因所致右心衰竭治疗更为棘手。除了遵循上述治疗原则之外,还应该采取以下治疗策略。1.重视引起肺动脉高压的病因筛查,治疗肺动脉高压的基础病因; 2.避免劳累、避免妊娠;3.对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、药物相关性肺动脉高压如无抗凝禁忌,应该规范给予华法林抗凝,是(INR维持在2-3;4.长程吸O2 (PO2<60mmHg;5.需要纠正贫血或缺铁;6. 急性肺血管扩张试验阳性患者规范应用钙离子拮抗剂 ;7.PAH患者禁用ACEI、ARB、 β受体阻滞剂、依伐布雷定(ivabradine)等药物(除非合并高血压、冠心病、左心衰竭)。8.PAH患者禁用硝普钠、硝酸甘油等静脉扩血管药物;9.肺动脉高压靶向药物单药或2、3个药物联合应用,包括内皮素受体拮抗剂(波生坦、安立生坦)、前列环素类药物(曲前列尼尔、伊洛前列素)以及5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非、伐地那非、他达那非)。根据患者病情的危险分层,给予起始单个靶向药物或2个靶向药物联合治疗。这些药物在临床的广泛应用明显改善了患者的临床症状,推迟了临床恶化时间,使患者的生存率有了显著提高。但是,使用这些药物时,应强调长期、有规律,定期随访评估治疗效果,并接受有经验的肺动脉高压专科医师的指导。10.经皮球囊房间隔造口术:在左右心房之间制造分流,缓解右房高压,增加左室充盈,增加心脏指数,代价是全身缺氧(由于右向左分流导致血氧饱和度下降),这可由增加左心排血量,提高全身氧供来代偿。适应证:经充分的内科治疗仍然反复晕厥,右心衰竭,静息状态下动脉血氧饱和度 2008),国内肺移植刚刚兴起,仅有少数医院开展。

 


    2016/4/18 16:16:00     访问数:1170
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