房颤机制的现代认识与华法林抗凝治疗策略

  目前认为心房颤动(房颤)的病理生理机制主要包括电重构、结构重构、自主神经系统功能改变和Ca2+调控异常4个方面,由此提出了一些学说。房颤栓塞致卒中占80%,外周占20%,非瓣膜病性房颤卒中是普通人群的2-7倍;瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍。抗凝为房颤的首要的治疗策略。
1.房颤的病理生理机制
   1.1  电重构:指各种心脏疾病引起的心房肌细胞离子通道、离子泵和离子交换体以及缝隙连接的变化导致了心房肌异位(触发)激动和折返形成,从而诱发房颤。而房颤发生后又可促进这些变化,称为房颤诱发的电重构;房颤诱发的电重构可加强房颤的的发生和维持,称为房颤致房颤4。折返发生的前提是心房有解剖折返环基质,房颤时的快速起搏频率使房内传导加速,易形成折返;局灶异位(触发)激动既能通过折返环路诱发折返,又能维持房颤4。房颤时异位(触发)激动是动作电位(AP)后膜电位的震荡所致,发生在复极2和3相者称为早期后除极(EAD), 发生在复极4相者称晚期后除极(DAD)4。一般来说,EAD发生在心动过缓和AP时间(APD)延长时,而DAD发生在心动过速和APD缩短时,故APD延长和缩短均可诱发房颤4。
   1.2  结构重构:主要是心房腔扩大和心房肌纤维化,其发展比电重构缓慢。心房大小是维持房颤折返持久性的重要决定因素,纤维化可致心房肌细胞纵向连接混乱,并增加成纤维细胞-心肌细胞间的接触,从而干扰兴奋传导,增加心房自发异位兴奋。肺静脉袖肌纤维组成不连续且方向突变,转移因子PITX2在肺静脉袖的表达降低也会影响其肌纤维的发育与成熟,易于使电负荷减低并形成异位冲动。目前认为RAAS系统、TGF-β以及氧化应激和微小RNA等信号通路参与了纤维化。
   1.3  自主神经系统功能改变:交感性房颤时,释放的去甲肾上腺素增加胞内Ca2+负荷及肌浆网雷诺定受体(RyR2)的开放概率,使细胞膜钠钙交换(NCX)增加,NCX携带的内向电流可致复极4期膜去极化形成DAD,引起触发激动而诱发房颤;但交感神经兴奋既可增加内向钙电流和钠电流,又可增加外向钾电流,故心房APD有时缩短,有时又会延长,其结果取决于钠离子、钙离子及钾离子通道在心房肌细胞的分布和功能以及β-肾上腺素能受体功能状态。迷走房颤时,释放的乙酰胆碱激动M受体,可激活IKAch,外向钾流增加,缩短心房肌APD,增加APD的离散度,还使心房肌传导速度下降和激动波长减小,促使心房内折返的发生,易于诱发房颤;同时,迷走神经兴奋又具有抑制心房肌自律性和后除极作用,可减少心房异位活动的产生,使房颤不易诱发。
   1.4  Ca2+调控异常:房颤时的快速心房起搏致Ca2+调控异常,引起细胞内Ca2+超负荷,可显著增加DAD触发的心律失常。Ca2+调控异常包括钙电流降低、RyR2功能障碍、肌浆网Ca2+火花和Ca2+漏增加、舒张期Ca2+释放增加以及肌浆网(SR Ca2+-ATPase type 2a, SERCA2a)的Ca2+回收障碍4。房颤时Ca2+/钙调蛋白依赖性蛋白激酶II(CaMKII)上调将增加肌浆网Ca2+火花和Ca2+漏,使受磷蛋白对肌浆网Ca2+泵调控增加,致Ca2+超负荷。
   基于上述房颤病理机制提出的房颤发病学说有:(1)多发子波折返学说,此学说为迷宫术消融成功的基础;(2)局灶起源学说,如肺静脉心肌袖是最常见的异位起搏点,奠定了肺静脉隔离术成功的基础;(3)自旋波折返学说,即房颤的折返电活动可以是一个围绕一个可兴奋的心房组织形成的自旋波;(4)主导折返环学说,以转子(rotors)的形式在心房内传播,在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波,形成颤动样传导;(5)相互作用学说,因房颤发生的复杂性,目前认为上述各学说多个因素的相互作用使得房颤得以发生和维持。
2.房颤的华法林抗凝治疗策略
   近几年发布的房颤抗凝治疗指南主要有:2013心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,2014中国达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议,2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,2014NICE房颤指南等。
  华法林抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活化的作用。华法林半衰期36~42 h,维持INR2-3之间,小于2时血栓栓塞风险增加,大于3时出血风险增加。有药物间和药物-食物间的相互作用。判断是否用华法林时用欧洲心脏病学会推荐的CHA2DS2-VASc评分,判断出血风险用HAS-BLED评分。


   使用华法林后2-3天后需监测INR来评价和调整剂量。当INR值连续两次达2-3,监测间隔时间可逐渐延长,每4周监测一次。通过规律监测INR值、应让患者知晓华法林的作用、会识别出血征象、并注意可能存在的与饮食、药物等的交互作用,通常剂量改变后需观察至少48小时再测定INR。需注意华法林使用禁忌症。随着INR值增高出血风险将增加。INR在4.5-1 0时,如无出血风险或高危出血,可暂停华法林并密切监测INR值。INR>10,可口服或静脉注射维生素K1。
  进一步提高口服华法林患者的依从性及达标率是我们的职责。
 


    2016/4/18 10:31:13     访问数:783
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