原发性下肢静脉曲张的诊治进展

  原发性下肢静脉曲张是临床常见病,总体人群的发病率>20%,手术治疗原发性静脉曲张的历史已经超过上百年,传统的高位结扎剥脱术一直占据着主导地位。近20年,由于新技术的不断涌现,原发性下肢静脉曲张的治疗方式经历了一场革命式变革,超声检查的发展也使其在原发性下肢静脉曲张的术前诊断、术中监测和术后复查等方面发挥着重要的作用。美国应用激光或者射频消融、硬化剂注射和透光下动力静脉旋切术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)等微创技术的病例数已经远超过传统的高位结扎剥脱术[1]。手术技术的不断革新,也改变着人们对原发性下肢静脉曲张这个疾病本身的认识。
1 原发性下肢静脉曲张的诊断
  超声检查作为原发性下肢静脉曲张的主要诊断方法,近年得到了飞速地发展,其对隐静脉和交通支的反流诊断准确率高。术中在应用激光或者射频消融、硬化剂注射时也常需要超声来位,确保静脉主干能够准确闭合。术后超声检查也应用于明确静脉主干的闭合情况,已经用于排查有无深静脉血栓。但是,由于下肢静脉解剖的复杂性,对超声检查医生熟练掌握超声显像仪的操作技能要求比较高。因此,在选择最佳的显示血管、血栓和血流信号的条件下,熟悉下肢血管的解剖,在比较短的时间内准确判断有无血流淤滞、血栓形成和有无阻塞、阻塞程度,以及有无静脉反流,对临床工作的参考、指导作用尤其重要。
2 激光和射频消融技术
  激光和射频消融等腔内技术逐渐代替传统的高位结扎剥脱术,这种手术的原理是通过热损伤作用到静脉壁,引起胶原质收缩和血管内皮细胞裸露,从而导致静脉壁增厚,管腔收缩,迅速机化并且形成纤维条索,最终静脉闭合。与传统手术相比,激光和射频消融技术具有手术时间短、成功率高和术后患者疼痛减轻、美容效果好等优点。
  激光和射频消融,2种技术具有相同的有效性和安全性[2]。但是,对如何选择激光的波长一直存在着比较大的争议,大多数文献报道的激光波长均在810~1 470 nm之间。波长对治疗效果的影响不重要,血液吸收激光能量的成分不同、发射功率和作用时间对治疗效果具有决定性作用。在单位距离内释放能量越高,治疗效果越好,但是大功率连续发射容易导致组织灼伤。除了激光波长选择标准外,对激光和射频消融等腔内技术还存在其他争议,例如大隐静脉主干是否需要常规行高位结扎和各属支结扎术,激光和射频消融等腔内技术是否只适合轻中度静脉曲张患者以及相对于传统手术其复发率是否更高等。
3 泡沫硬化剂注射
  泡沫硬化剂是指将液体硬化剂和气体混合,形成泡沫状物质。1946年Orbach[3]提出“空气阻滞技术”,第1次提出泡沫硬化剂治疗的概念。数年后,Orbach[4]再次提出这项技术可以使大隐静脉闭合率增加10%以上。不过由于没有合适的硬化剂,临床操作难度大,并发症多,故这项技术未能进一步发展。1974年Hobbs[5]及其同事发现,在治疗静脉曲张方面泡沫硬化剂比液体硬化剂具有更好的效果。相对于液体硬化剂,泡沫硬化剂能够在静脉内滞留更长时间,使曲张的静脉更加充分地闭合。另外,泡沫硬化剂容易在超声下显影,从而更好地保证准确的注射入静脉内和避免深静脉并发症的发生[6]。目前,泡沫硬化剂注射已经广泛应用于治疗隐静脉反流[7]和交通静脉反流[8]。
4 传统高位结扎剥脱术
  虽然腔内技术迅猛发展,但是传统的外科手术仍然被广泛应用。大隐静脉高位结扎剥脱或者单纯的大隐静脉高位结扎,仍然是治疗大隐静脉曲张的主要方法之一。相对于单纯的大隐静脉高位结扎,大隐静脉高位结扎剥脱术具有更低的复发率,而且,很多学者认为仅剥脱大腿段大隐静脉,可以减少隐神经损伤的发生率。对于小隐静脉曲张,单纯的高位结扎可以减少隐神经损伤的发生率,手术可以在局麻和超声定位下进行[9]。
5 TIPP
  目前,TIPP常用Trivex系统,多应用于去除主干血管后小腿成团静脉的处理。选择合适的位置小切口置入冷光源,在灌注充盈液体后将曲张静脉投射于皮肤表面,同时可以将曲张静脉团与周围组织分开,另取1个小切口进入刨刀,相当于直视下彻底清除静脉曲张并且吸出体外,从而减少复发率[10,11]。TIPP术不能单独进行,通常需要联合隐静脉高位结扎加剥脱术以消除隐静脉反流。Franz等[12]报道了6年对339例原发性下肢静脉曲张患者行TIPP术的结果,平均手术时间为19.7 min,术后并发症包括:下肢深静脉血栓(0.3%),切开瘢痕增生(0.6%)、下肢皮肤色素沉着(2.3%)和静脉炎(0.3%)。随访12个月无复发,99.7%的患者对手术效果满意。
6 内镜下深筋膜下交通静脉结扎术
  内镜下深筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)首先由Hauer[13]于1985年报道。由于在直视下处理交通支静脉,视野清晰,可以准确地离断交通静脉。先将足部驱血后,在胫骨粗隆下6~8 cm和该切口外侧4~5 cm处分别作1~2 cm切口,切开深筋膜后插入腔镜,建立气腔,在深筋膜腔内结扎切断粗大交通静脉。这种术式与传统的深筋膜下交通支静脉结扎术相比,创伤小,出血少,治疗效果确切。由于其避免了传统交通支静脉结扎术的伤口感染,从1992年开始,SEPS成为治疗交通静脉功能不全的首选方法[14-16]。
  近10年由于腔内微创技术的高速发展,越来越少的原发性下肢静脉曲张患者接受传统的高位结扎剥脱术,只有静脉主干过于扩张,超过腔内治疗适用范围的患者才会接受传统的外科手术治疗。但是,这不代表传统的高位结扎剥脱术停滞不前,血管外科医生依然在不断地改进高位结扎剥脱术的术式,包括腹股沟切口更小、内翻剥脱和仅剥脱大腿段大隐静脉从而减少隐神经损伤的发生率等。原发性下肢静脉曲张的治疗是综合治疗,微创治疗是一种趋势。但是,目前尚未有一种微创方法尽善尽美,或多或少存在局限性和并发症,应该制定个体化治疗方案。在临床实际工作中,针对患者的不同病情,选择最适宜的手术方法,必要时可以采用多种治疗方法,以期达到最佳的治疗效果。
参考文献
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    2016/4/15 15:28:07     访问数:1085
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