双支架术式的体外模拟研究

作者:张俊杰[1] 
单位:南京市第一医院[1]

【摘要】
目的
研究不同双支架术式在不同分叉角度的分叉血管模型中的表现。
方法 基于不同分叉角度的硅树脂分叉血管模型,全程使用微聚焦相机照相,观察运用不同双支架术后的的支架形态学以及分支开口间隙区的差异。
结果 基于T型分叉,运用经典挤压术,再次下导丝从远端网眼进入分支,完成对吻扩张后,分支开口嵴侧无支架钢梁覆盖;无论是经典挤压术(再次下导丝从近端网眼进入分支),还是DK挤压术(两次下导丝都从近端网眼进入),分支开口嵴侧都留有间隙区,但DK挤压术后的间隙空间小于经典挤压术。基于Y型分叉,DK挤压术和裙裤支架后分支开口无间隙形成;裙裤支架术若两次下导丝都从近端网眼进入分支,术后分支开口会形成新的金属嵴。
结论 远端分叉角度是决定双支架术后分支开口间隙形成的重要解剖学因素,对于T型分叉,运用挤压支架术在分支开口嵴侧都留有间隙,但双对吻挤压术后的间隙空间明显小于经典挤压术;双对吻挤压术两次下导丝都应从近端网眼进入分支;裙裤支架术两次下导丝都应从远端网眼进入分支。
   冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉成形术领域最具挑战性的病变,这主要是由于术后长期随访结果差,表现为再狭窄率及主要心脏不良事件发生率显著高于非分叉病变1。虽然基于药物洗脱支架时代的多个随机临床研究的结果2-6,单支架术是目前治疗分叉病变的首选技术,但单支架术中仍约有30%的病例需要转化为双支架术,而且对于位于左主干末端的真性分叉病变、累及前降支及较大对角支的分叉病变一般都需要使用双支架术,因此深入研究理想的双支架术刻不容缓。
   尽管在体的影像学检查(包括冠状动脉造影,血管内超声,光学相干显像)被用于指导分叉病变支架术,在优化即刻疗效方面具有一定的价值,但它们对不同支架术式后分叉部位解剖学与支架形态学的关系所能提供的信息(再次下导丝进入分支的位置、分支开口间隙的大小)是有限的,体外模拟研究恰恰可以提供上述的重要信息,目前它是分叉病变介入治疗中重要的技术内容7-10。通过体外模拟研究,不仅可以有效探索不同治疗技术的机制,而且可以针对支架在分叉部位的几何学形状改变进行分析,从而找出不同技术的差异。目前主要应用于体外模拟研究的材料是采用硅树脂模型,该模型透明,在此模型的基础上,再选用微聚焦高分辨率照相或微聚焦CT技术采集系列的图片后进行分析对照9,10。
   本体外模拟实验旨在观察目前临床上常用的几种处理分叉病变的双支架术式(包括经典挤压支架术,双对吻挤压支架术和裙裤支架术)在不同分叉角度的体外模型中的的支架变形,支架贴壁不良,膨胀不良,分支开口间隙区形成,金属钢梁的重叠,以及导丝从不同位置支架网眼再次进入分支并完成对吻扩张后支架的形态学改变。
对象与方法
一. 研究对象:

   1. 硅树脂分叉模型 (管径2.5-4mm,远端分叉角度45°、60°、90°)(Abbott Co., 美国)
   2. 体外循环模型(Abbott Co., 美国)
   3. 导引导丝 (BMW,Abbott Co., 美国)
   4. Avanti 导管护套导入器及套件 ( Datascope,美国)
   5. Launcher 导引导管 (Medtronic Co. 美国)
   6. Voyager及NC Voyager球囊(Abbott Co., 美国)
   7. Xience-V支架(Abbott Co., 美国),
   8. 佳能5DII数码相机,2.8mm光圈/100mm微焦距镜头(Cannon Co.,日本)
二. 研究方法:
   2. 经典挤压支架术:将两根BWM导丝分别置于主干及分支远端,(1)首先置入分支支架,突入主干约3~5mm左右,同时主干内预置一枚与分叉远端主支血管直径相匹配的支架;(2)释放分支支架;(3)撤回分支导丝及支架球囊,膨胀预置的主干支架,要求主干支架近端完全覆盖分支置入突入至主干的钢梁;(4)再次下导丝进入分支;(5)可以先用2.0mm球囊扩张分支开口,再换用与主干及分支支架直径匹配的非顺应性球囊以16atm压力交替后扩张主支及分支开口;(6)再以8atm压力完成最终对吻扩张。
   3. 双对吻(double kissing, DK)挤压支架术11:将两根BWM导丝分别置于主干及分支远端,(1)首先置入分支支架,突入主干约3~5mm左右,同时主干内预置一枚与分叉远端主支血管直径相匹配的球囊;(2)释放分支支架;(3)撤回分支导丝及支架球囊,膨胀预置的主干球囊;(4)再次下导丝进入分支;(5)完成第一对吻扩张;(6)释放主干支架;(7)再次下导丝进入分支;(8)可以先用2.0mm球囊扩张分支开口,再换用与主干及分支支架直径匹配的非顺应性球囊以16atm压力交替后扩张主支及分支开口;(9)再以8atm压力完成最终对吻扩张。
   4. 裙裤支架术:将两根BWM导丝分别置于主干及分支远端,(1)首先于成交较大的分支置入支架,突入主干内5~8mm左右;(2)交换导丝,将分支导丝后撤至支架内,穿过支架网眼进入主支远端;(3)使用与分叉远端主支血管直径相匹配的预扩张球囊扩张分支开口;(5)释放主干支架;(6)交换导丝,将主支导丝后撤至支架内,穿过分支开口支架网眼进入分支远端;(7)用与主干及分支支架直径匹配的非顺应性球囊以16atm压力交替后扩张主支及分支开口;(8)再以8atm压力完成最终对吻扩张。
   5. 摄影:以上每一个步骤均由另一实验员在旁使用微焦距相机摄影。观察支架变形,支架贴壁不良,膨胀不良,分支开口间隙形成,金属钢梁的重叠,以及导丝从不同位置支架网眼再次进入分支并完成对吻扩张后支架的形态学改变。
结果
   1. 经典挤压支架术(再次下导丝从远端网眼进入分支); 血管模型:LM末端分叉(远端分叉角度90°)(图1):



   2. 经典挤压支架术(再次下导丝从近端网眼进入分支); 血管模型:LM末端分叉(远端分叉角度90°)(图2):



   3. 双对吻挤压支架术(两次下导丝都从近端网眼进入分支); 血管模型:LM末端分叉(远端分叉角度90°)(图3):




   4. 双对吻挤压支架术(两次下导丝都从近端网眼进入分支); 血管模型:LCX-OM末端分叉(远端分叉角度60°)(图4):



   5. 裙裤支架术(两次下导丝都从远端网眼进入分支); 血管模型:LAD-D1分叉(远端分叉角度45°)(图5):




   6. 裙裤支架术(两次下导丝都从近端网眼进入分支); 血管模型:LAD-D1分叉(远端分叉角度45°)(图5):


讨论
一、 本研究主要发现
   1. 经典挤压术再次下导丝进入分支,从分支开口远端网眼通过,导丝就会进入分叉嵴侧的间隙,导致分支导丝走行在支架下,强行通过球囊并扩张会导致分支开口嵴侧支架被挤压到分支开口外侧段,最终使得分支开口嵴侧无支架钢梁覆盖,而外侧段有两层重叠钢梁。经典挤压术再次下导丝进入分支,从分支开口近端网眼通过,可以避免导丝进入间隙,但即使如此,由于导丝需要通过两层支架钢梁,增加了导丝操控的难度;其次,即使完成最终对吻扩张,由于分支开口的球囊膨胀时受两层支架钢梁的束缚,导致球囊膨胀不完全,降低了对吻质量,最终使得分支开口嵴侧留有较大的间隙。
   2. 双对吻挤压术在T型分叉模型(远端分叉角度90°)中,由于使用两步对吻技术,使得两次下导丝都可以精确得从分支开口近端网眼通过,且每次对吻时,分支开口都只有一层支架钢梁,分支球囊可以充分膨胀,不但确保了最终对吻扩张的成果率,而且显著提高了对吻的治疗,最大限度得降低了分支开口嵴侧间隙的空间。
   3. 双对吻挤压术在Y型分叉模型(远端分叉角度<70°)中,第一次下导丝从近端网眼进入分支,第二次下导丝从近端网眼进分支,完成最终对吻扩张后,既能使得分支开口支架贴壁良好(消除间隙),又避免分叉嵴部位形成新的金属钢梁嵴突入至主干管腔。
二、 远端分叉角度对于选择双支架术式的影响
   临床上,大部分非左主干末端分叉的远端分叉角度都<70°,属于Y型分叉;而左主干末端分叉角度绝大部分都>70°,甚至接近或>90°,属于T型分叉。以往研究分叉角度对远期预后的预测作用尚无定论12,13。根据我们体外模拟研究的结果,我们认为对于Y型分叉,选择双对吻挤压及裙裤支架术,都可以确保分叉部位支架膨胀贴壁良好,特别是分支开口的嵴侧,不会留有间隙。NORDIC-II6及DKCRUSH-I14研究结果也证实了对于非左主干末端分叉病变,选择上述两种双支架术式具有良好的中远期临床疗效(更低的TLR、TVR及MACE率)。而对于T型分叉,挤压支架术式在分叉开口嵴侧都会有间隙,但是双对吻挤压术的间隙小于经典挤压术,由此导致的分支开口钢梁覆盖率及药物浓度的降低理论上会增加再狭窄的发生,这与我们的DKCRUSH-I研究左主干末端分叉病变的亚组分析的结果是相一致的(双对吻挤压术分支开口再狭窄率显著低于经典挤压术)。
三、 再次下导丝通过分支开口支架网眼不同位置的意义
   对于裙裤支架术而言,本质上它就是反向(reverse)T支架术,只是先置入成交较大的分支支架,再置入平直的主支支架,所以和单支架术类似,两次下导丝都应从远端网眼通过,以避免对吻扩张后形成新的金属嵴,增加远期内皮化不良的隐患。
   对于挤压支架术(经典和双对吻)而言,再次下导丝都建议从分支开口近端网眼通过,以避免导丝进入分支开口的间隙,导致最终分支开口支架被挤压至外侧壁。而由于经典挤压术的先天缺陷,再次下导丝需要通过相互交织的两层支架钢梁,使得在临床实践中精确操控导丝选择近端网眼变得困难,即使完成最终对吻扩张,由于分支球囊受两层支架钢梁的束缚,不能充分膨胀,导致对吻质量不满意,远期的再狭窄率及再次血运重建率显著增高,我们回顾性分析的结果证实了这一点15。鉴于此,我们不再建议经典挤压术应用于T型分叉。
四、 最终对吻扩张的重要性
   欧洲分叉病变俱乐部2009专家共识建议:采用双支架术,必须完成最终对吻扩张(使用非顺应球囊),而且在最终对吻扩张前,先交替高压扩张主支及分支开口。Ormistion和我们的体外模拟研究都显示两步法的对吻扩张可以显著增加分支开口支架的面积,推测可以降低术后远期分支开口的再狭窄率。
结论
   体外模拟研究发现:远端分叉角度是决定双支架术后分支开口间隙形成的重要解剖学因素;对于T型分叉,运用挤压支架术在分支开口嵴侧都留有间隙,但双对吻挤压术后的间隙空间明显小于经典挤压术;双对吻挤压术两次下导丝都应从近端网眼进入分支;裙裤支架术两次下导丝都应从远端网眼进入分支。
   无论运用何种双支架,最终对吻扩张的完成对确保分叉部位,尤其是分支开口支架膨胀及贴壁良好具有重要的意义。

参考文献
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    2016/4/1 13:45:56     访问数:1425
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